Тромбоцитопения и связанные с ней геморрагии нередко осложняют проведение химиотерапии. Они достаточно опасны сами по себе, а при наличии сопутствующей инфекции эта опасность значительно возрастает. Тромбоцитопения составляет проблему не только в онкологии. Содержание кровяных пластинок снижено у 5—10 % больных терапевтических отделений и у 30—50 % госпитализированных в отделения реанимации независимо от диагноза. Пропорционально степени тромбоцитопении возрастает риск геморрагических осложнений.
Основным методом их предотвращения является переливание донорского тромбоконцентрата, что порождает проблему аллоиммунизации, передачи вирусов и пр. Приблизительно половина этих заместительных трансфузий приходится на онкологических больных, получавших химиотерапию. Отсрочка восстановления тромбоцитов также может препятствовать своевременному началу следующего курса химиотерапии, что снижает запланированную интенсивность лечения. Все это увеличивает потребность в разработке методик, ускоряющих восстановление тромбоцитов после химиотерапии.
Попытки клинического применения цитокинов, действующих на ранние стволовые клетки (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-3+ГМ-КСФ), а также их комбинаций для стимулирования образования мегакариоци-тов и их предшественников оказались малоуспешными. Наряду с низкой эффективностью применение некоторых из них (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6) осложнялось развитием выраженных побочных действий. Часто наблюдались снижение артериального давления, развитие системной воспалительной реакции. Использование ИЛ-11, несмотря на некоторую токсичность, оказало более значимый клинический эффект.
Интерлейкин-11 в лечении тромбоцитопении
Вырабатывается ИЛ-11 стромальными клетками костного мозга. Он способен стимулировать ранние клетки-предшественницы гемопоэза, а также дифференцированные предшественники эритроидной и мегакариоцитарной направленности. Назначение ИЛ-11 животным после химиотерапии ускоряло восстановление всех ростков кроветворения, включая тромбоцитарный. Для клинического применения получен рекомбинантный человеческий ИЛ-11 (rhILll, или опрелвекин).
В ранних исследованиях его применение у больных раком молочной железы, получавших химиотерапию, сопровождалось дозозависимым увеличением количества мегакариоцитов в костном мозге и тромбоцитов крови. Доля больных, которым потребовались заместительные трансфузии тромбоцитов, в группе получавших ИЛ-11, составила 70 %, а в группе получавших плацебо — 96 %. Побочные действия, отмеченные в 1-й группе, были такими же, как в предыдущем исследовании. Препарат разрешен для клинического применения.
В то же время использование данного стимулятора тромбоцитов оказалось безуспешным у больных с острыми лейкозами после интенсивной химиотерапии или после трансплантации костного мозга.
Препарат применяли для мобилизации клеток-предшественниц гемопоэза и наблюдали высвобождение большего количества стволовых клеток в кровь, чем при введении Г-КСФ. Использование этого препарата в дозе 3 мкг/кг в сутки у доноров перед тромбоцитаферезом значительно увеличивало количество получаемых тромбоцитов.
Агонисты рецептора Mpl в лечении тромбоцитопений
Существование линейно рестриктированного фактора, стимулирующего тромбоцитопоэз, показано в 50-х годах XX в. в эксперименте с переливанием плазмы от животных с искусственно вызванной тромбоцитопенией нормальным животным. У последних значимо увеличивалось количество кровяных пластинок без существенного изменения содержания других клеток крови. Поиски стимулирующего тромбоцитопоэз фактора оставались безуспешными почти 40 лет, пока в 1992 г. не был открыт рецептор Mpl.
Этот рецептор является продуктом гена человека, гомологичного гену вируса миелопролиферативного лейкоза мышей (MPLV). В клетках человека был обнаружен ген с-Mpl — гомолог вирусного гена v-Mpl. Продукт этого гена — рецептор Mpl содержал аминокислотные последовательности, гомологичные таковым суперсемейства цитокиновых рецепторов. Экспрессия данного рецептора была обнаружена на ранних миелоидных предшественниках. Ее интенсивность возрастала на мекариоцитарных и эритроидных предшественниках и снижалась на гранулоцитарно/ макрофагальных. Недостаток c-Mpl у мышей сопровождался снижением содержания тромбоцитов крови на 90 %.
Также уменьшались количество миелокариоцитов в костном мозге и плоидность мегакариоцитов. Морфология мегакариоцитов при этом оставалась нормальной, что свидетельствовало о способности лиганда рецептора Mpl скорее контролировать количество этих клеток, чем влиять на дифференцировку их предшественников.
В 1994 г. был клонирован ген лиганда рецептора Mpl, продукт которого был назван фактором роста и развития мегакариоцитов (ФРРМ), или тромбопоэтином. Доказательства его принципиальной роли в регуляции тромбоцитопоэза получены при повторении ранних экспериментов на животных с тробоци-топенией. После добавления к плазме этих животных рецепторов Mpl она теряла способность стимулировать продукцию мегакариоцитов и кровяных пластинок у других животных. Это доказывало факт взаимодействия неизвестного стимулятора тромбоцитопоэза с Mpl-рецепторами. В последующем было показано, что этот стимулятор и лиганд Мрl-рецептора оказались одним и тем же цитокином. Так закончился почти 40-летний поиск тромбопоэтина. В настоящее время лиганд Mpl-рецептора признан основным физиологическим регулятором содержания тромбоцитов в крови.
Клонирование его гена позволило получить ФРРМ в рекомбинантной форме для клинического применения. Существует два рекомбинантных препарата. Один из них — продукт, вырабатываемый кишечной палочкой. Другой препарат вырабатывается клетками млекопитающих и представляет собой гликозилированную молекулу полной длины (рекомбинантный человеческий ФРРМ).
Открытие и получение в рекомбинантной форме ФРРМ позволило достичь значимых успехов в терапии постцитостатической тромбоцитопении. Первые контролируемые клинические исследования у больных с прогностически неблагоприятными вариантами неходжкинских лимфом показали, что применение ФРРМ в дозе 2,5 и 5 мкг/кг в сутки после курсов химиотерапии ICE (ифосфамид, карбоплатин и этопозид) снижает выраженность тромбоцитопении до максимального уровня тромбоцитов соответственно 8 • 109/л, 11 • 109/л и 31 • 109/л в группе получавших плацебо и ФРРМ в дозе 2,5 и 5 мкг/кг. В группах больных, леченных рекомбинантным цитокином, не было потребности в трансфузиях тромбоконцентрата (20 % в группе плацебо). Установлено, что применение ФРРМ предотвращало апоптоз мегакариоцитов у больных с клинически манифестированной ВИЧ-инфекцией.
По наблюдениям японских авторов у 3 из 4 больных с идопатической тромбоцитопенической пурпурой, получавших ФРРМ, наблюдалось клиническое улучшение течения заболевания, причем у одного из них эффект сохранялся более 4 лет. ПЭГ-ФРРМ в 1997 г. был одобрен в США для клинического применения. При широком клиническом использовании этого ге-мостимулятора зафиксированы случаи появления нейтрализующих антител к рекомбинантному ФРРМ с перекрестной активностью к эндогенному ФРРМ. Образование антител отмечено у 13 из 535 доноров тромбоцитов, получавших этот препарат, и у 4 из 650 реципиентов костного мозга, которым проводили лечение рекомбинантным цитокином в посттрансплантационном периоде.
Определенный успех достигнут в работах по созданию небольших (олигопептидных) молекул, взаимодействующих с Mpl-рецептором. В настоящее время синтезированы искусственные лиганды Mpl, включая препараты для перорального приема. Один из них — GW 395058 — не имеет значимой гомологии с природным ФРРМ, но способен эффективно взаимодействовать с рецептором Mpl. Это взаимодействие вызывает такой же эффект, как и действие ФРРМ. Создана ПЭГ-форма этого олигопептида, способная предотвращать тромбоцитопению у собак после назначения карбоплатина.
К искусственным лигандам Mpl относят также химерические факторы, в частности промегапоэтин. Молекула последнего включает участки молекул ИЛ-3 и тромбопоэтин. Этот слитный протеин оказался действенным в предотвращении постцитостатической тромбоцитопении, но из-за риска образования антител его клинические испытания приостановлены.
