Дисфибриногенемия — врожденный геморрагипарный синдром, с преобладающе аутосомальным образом передачи. С клинической точки зрения она характеризуется дискретными кровотечениями и происходит на почве аномалийного синтеза фибриногена, количественно нормального, но с качественно измененной молекулой, что разрушает его функцию физиологического субстрата плазматической коагуляции.
Первый случай описал в 1964 г. D. Menache; до настоящего времени казуистика обогатилась более чем 40 типами фибриногена с аномалийной молекулой. Они получили название того населенного пункта, где были обнаружены впервые (как было сделано в случае подразделений типов патологических гемоглобинов). Вот те 41 типа, которые были сообщены до настоящего времени: Альба/ Женева, Амстердам, Балтимор, Бетесда I, II, III, Буэнос-Айрес, Каракас, Чапель-Хилл, Кливленд I, II, Кульвер-Сити, Дитройт, Гиссен, Айова-Сити, Лейвен, Лос-Анджелес, Мальме, Марбург, Мец, Монреаль I, II, Нанси, Нью-Йорк I, II, III, Оклагома, Осло, Париж I, II, III, Парма, Паргам, Филадельфия, Ст. Люис, Токио, Груа, Ванкувер, Висбаден, Цюрих I, II.
Клиника дисфибриногенемии
Больные, страдающие этой болезнью, ведут себя подобно гипофибриногенемикам. Они кровоточат весьма умеренно, почти нигокда спонтанно; кровотечение возникает либо по поводу травмы, либо по поводу хирургического вмешательства. Большинство больных даже асимптоматичны и их диагноз устанавливается в лаборатории по случаю исследований по иным причинам. Однако характерным для всех является тот факт, что они представляют дегисценцию ран (в случае наличия таковых).
Дегисценция происходит в силу двойного механизма: с одной стороны сгусток фибрина, образовавшийся в ране из этого гипофункционального фибриногена не осуществляет сближения ее краев (из-за отсутствия соответствующей динамической ретракции), а с другой стороны он очень малоустойчив к местному фибринолизу, который растворяет его быстрее, чем удается тканям его организовать (типичный пример: фибриноген Кливленд).
Лабораторное исследование при дисфибриногенемии является тем элементом, который ставит диагноз болезни и типологического варианта аномалийного фибриногена.
Результаты использованных тестов при исследовании группируются следующим образом:
а) Тесты с аномалийными результатами: РТТК и TQ, время ко торых явно удлинены и ТТ, TR очень удлиненными. Что касается TLGE, это время несколько короче, симулируя легкий фибринолиз; в действительности речь идет о более скором лизисе сгустка, образованного из фибрина менее, чем посредственного качества. TEG—гата показывает хрупкий сгусток, которые по достижении точки „ma" разрывается ступенями. Наконец, произведение бидименсиональной хроматографии (fingerprint) показывает нам дефект в последовательном порядке аминных кислот, составляющих полипептидные цепи молекулы фибриногена (пример: в фибриноген Detroit в цепях альфа, позиция 19, аргинин заменен серином).
б) Тесты с нормальными результатами. Все факторы коагуляции (за исключением Fbg), исследованные при помощи соответствующих селективных тестов, дают нормальные результаты. Исследование FDP дает нормальный результат. Уровень Fbg, независимо от метода определения — гравиметрический, спектрофотометрический или иммунологический — нормальный. Химический анализ содержания углеводов в Fbg нормальный. Наконец, продолжительность полужизни Fbg нормальная.
Патофизиология дисфибриногенемии. Основным расстройством болезни является порочный синтез молекулы Fbg. Дефект находится на уровне генов индукторов синтеза, которые не ингибированы (как при афибриногенемии), а терпят мутацию информационного кодекса образуя таким образом Fbg с аномалийными характеристиками и с функциональным недостатком коагуляции. Однако ритм синтеза, а также и ритм катаболизма нормальные, так что турновер этого аномалийного Fbg подобен нормальному.
С точки зрения аномалии поведения в отношении механизма плазматической коагуляции аномалийные фибриногены можно разделить на 5 категорий:
— Дефект высвобождения фибринопептидов А и В под действием тромбина (напр.: Fbg Bethesda I и Detroit).
— Дефект продольной поликонденсации фибриновых мономеров (напр.: Fbg Zurich I).
— Ассоциирование обоих вышеуказанных дефектов (напр.: Fbg Baltimore).
— Дефект построения поперечных связей, которые (под действием Ф. XIII) связывают фибриновые мономеры в фибрилы (напр.: Fbg Oklahoma).
— Ассоциирование дефектов, приведенных в пунктах 2 и 4 (напр.: Fbg Paris I).
Генетическая передача дисфибриногенемии делается преобладающе автосомально. Больные, независимо от пола, могут быть гомозиготами по отношению к пороку (напр.: Fbg Detroit, Metz) или гетерозиготами (напр.: Fbg Zurich I). Обе категории однако делают болезнь из-за доминирующего характера порока. Гомозиготы заболевают в более тяжелой форме, a Fbg в плазме тоже аномалийный; у гетерозиготов болезнь выражается клинически легче (они бывают иногда даже асимптоматичными), а в плазме имеют два населения Fbg: аномалийное и нормальное в приблизительно одинаковой пропорции. Отношение случаев гомозиготизма к случаям гетерозиготизма немного склоняется в пользу последних.
Диагностика дисфибриногенемии
Положительный диагноз дисфибриногенемии основывается на сопоставлении клинических и лабораторных данных, причем значение имеют последние.
— Клинические данные: гередо-коллатеральное, а также и личное прошлое в отношении поведения во время травм и хирургических вмешательств.
— Лабораторные данные: тщательное и по возможности исчерпывающее исследование Fbg при помощи всех возможных тестов.
Дифференциальный диагноз дисфибриногенемии ставится по отношению к следующим заболеваниям:
— Афибриногенемия, но в особенности гипофибриногенемия. Однако они имеют очень низкий уровень фибриногена, a TEG представляет трассу с очень маленьким „та", в то время как дисфибриногенемия имеет характерную трассу с большим ступенчатым „та".
— Лечение гепарином. При этом лечении имеется нормальное TR и если производится проба нейтрализации плазмы сульфатом протамина, все тесты нормализируются.
— ДВС. Здесь имеется сокращение TLGE, наличие фибриновых мономеров в циркуляции и FDP; при дисфибриногенемии все эти тесты дают нормальные результаты.
— Приобретенная дисфибриногенемия бывает чрезвычайно редко. Она встречается в эволюции злокачественных печеночных опухолей, множественной миэломе, болезни Вальденштрема и красная волчанка, при которых протеиновый синтез сильно расстроен и интерферирует с синтезом Fbg. Дифференциация производится на основании диагноза первичного заболевания и тщательного изучения семейного и личного прошлого больного.
Эволюция и осложнения дисфибриногенемии. Эволюция болезни доброкачественная, она не отличается необычной смертностью. Наиболее частым и неприятным осложнением является дегисценция ран. Осложнением, к счастью весьма редким, является возникновение тромбоэмболии, благодаря посредственному качеству фибриновых сгустков, которые однако разрешаются без последствий.
Лечение дисфибриногенемии сравнительно легкое, так как большинство больных является либо асимптоматичными, либо легкого клинического типа. Лечение применяется либо в случаях случайно возникших кровотечений, либо как гемостатическая предоперационная подготовка, после чего следует постоперационное лечение, которое должно обеспечить хорошее заживление раны. Используются те же средства, что и при гипофибриногенемии; схема лечения та же самая. Для тех случаев, когда появляются тромбоэмболические осложнения, лечение гепарином в умеренных дозах хорошо и быстро решает задачу.
