Хирургические вмешательства у больных инфицированным панкреонекрозом в пожилом возрасте. Особенности
Ввиду значительной травматичности, высокой летальности при прямых вмешательствах на поджелудочной железе (дистальной резекции, панкреатэктомии, панкреатодуоденальной резекции) применение их у соматически отягощенных больных нецелесообразно. Отдается предпочтение дренирующим вмешательствам, направленных на эвакуацию гноя и удаление секвестров.
Хирурги единодушны во мнении, что реальную опасность несут в себе запоздалые и неадекватные вмешательства. Поэтому уже первое выявление жидкостных структур служит показанием к активным хирургическим действиям.
Во время операции осуществляется ревизия и дренирование сальниковой сумки. Дренажи (один или два) проводятся через отдельные разрезы на брюшной стенке и укладываются по ходу поджелудочной железы. Листки рассеченной желудочно-ободочной связки сшиваются. Брюшная полость ушивается послойно.
Подобное вмешательство применяется преимущественно при гнойных кистах сальниковой сумки и абсцессах.
Гнойное содержимое и детрит удаляются перед дренированием тупым путем. Полость промывается растворами антисептиков. При тонкостенных кистах с несформированными стенками любые типы анастомозов неприемлемы. Гнойное содержимое кисты даже при толстых фибринозных стенках исключает возможность цистоэнтеростомии и заставляет прибегать к наружному дренированию.
При оментобурсостомии производится дигитальное или инструментальное удаление отторгшихся некротических масс тупым путем. Определение границ некротических масс интраоперационно весьма затруднительно.
При диффузной кровоточивости тканей производится тампонирование раны.
После ревизии сальниковой сумки операция может быть закончена оментопанкреатопексией с фиксацией пряди большого сальника отдельными швами по краям поджелудочной железы. Сальник проводится через рассеченную желудочно-ободочную связку. Цель вмешательства заключается в отграничении поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки.
Весьма обнадеживающим оказывается лечение инфицированного панкреонекроза у больных пожилого и старческого возраста пункционными чрескожными вмешательствами, если они выполняются по строгим показаниям. При этом неоперационная санация в некоторых случаях служит альтернативой оперативному лечению.
Для подобного вмешательства необходима специальная подготовка хирургов и организация ультразвуковой хирургической службы, оснащение специальной операционной.
Обязательное условие выполнения пункционных процедур под контролем ультразвука — четкая визуализация жидкостного очага с оценкой его топографии.
Но тонкоигольные пункции (одно- или многократные) эффективны лишь при очагах не более 50 мл. Это оправдано, когда по ходу предполагаемого движения иглы располагается двенадцатиперстная кишка.
Дренирование обеспечивает пролонгированный санационный эффект.
Контроль эффективности пункционного вмешательства осуществляется при помощи динамических ультразвуковых исследований и фистулографий.
Обязательно проводится микробиологическое исследование отделяемого для определения чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. При осумкованных жидкостных образованиях может быть установлено несколько дренажей для активного промывания очага. Для создания более адекватного оттока гноя возможно проведение бужирования дренажного канала с установлением трубок большего диаметра.
В настоящее время при распространенном гнойном процессе применяются открытые вмешательства, запланированные реоперации и пункционное чрескожное дренирование, проводимое под контролем ультразвука.
Особенность комплексного хирургического лечения соматически отягощенных пациентов — предварительная декомпрессия флегмоны для эвакуации жидкого гноя. Последний этап лечения — видеоскопическая санация флегмоны с удалением некротических тканей и секвестров. Это позволяет значительно уменьшить травматичность вмешательства.
При отсутствии жидкостных структур на фоне распространенного поражения забрюшинной клетчатки применение пункционных методов лечения невозможно. В данной ситуации альтернативы оперативному лечению нет.
