Сахарный диабет (СД) по праву считается одной из самых драматичных страниц современной медицины, поскольку характеризуется исключительно ранней инвалидизацией и высоким уровнем смертности.
Заболеваемость диабетом растет так стремительно, что Всемирная организация здравоохранения рассматривает СД как эпидемическое заболевание неинфекционной природы.
В России сегодня живет порядка 8 млн. больных диабетом (около 5% населения), в США — свыше 15 млн. (почти 6%), в Великобритании — 4,5%. На всей планете сейчас насчитывается около 130 млн. больных сахарным диабетом, и каждые 12—15 лет их число удваивается. По мнению большинства экспертов, к 2025 г. общее число больных диабетом достигнет 300 млн. человек.
В структуре диализных пациентов диабетическая нефропатия составляет 20— 45% в разных странах, а ее лечение требует колоссальных капиталовложений.
Современная заместительная терапия сахарного диабета по-прежнему не способна надежно препятствовать диабетическим осложнениям, поскольку эффективна далеко не у всех больных и связана с определенными трудностями индивидуального подбора и дозирования препарата.
Увеличение заболеваемости, удельного веса сосудистых осложнений, тяжесть течения и исходов сахарного диабета, трудности коррекции нарушений углеводного метаболизма обусловили разработку новых подходов к лечению сахарного диабета, которые могли бы существенно повлиять на течение диабетических ангиопатий.
Учитывая, что метаболические нарушения при сахарном диабете — это следствие нарушения функции островковых клеток поджелудочной железы, вполне оправданным можно считать лечение данного заболевания свободной трансплантацией нормально функционирующих b-клеток — введением в организм реципиента инсулинопродуцирующей ткани. Недостаток метода — ограниченный срок функциональной активности культур островковых клеток поджелудочной железы, что требует неоднократных повторных трансплантаций.
Аллотрансплантация функционально полноценной поджелудочной железы больным сахарным диабетом — сложнейшая хирургическая задача. Тем не менее это единственный эффективный метод долговременной нормализации уровня гликемии, стабилизации, а нередко и регресса диабетических осложнений.
Несмотря на значительные трудности получения и консервации трансплантата поджелудочной железы, техническую сложность оперативного вмешательства, нередкие хирургические и иммунологические осложнения, число проводимых трансплантаций поджелудочной железы продолжает удваиваться с каждым годом. Сегодня в мире выполнено свыше 24 тысяч пересадок поджелудочной железы, и результаты операции уже не уступают результатам при трансплантации других солидных органов.
Из экспериментальной процедуры, сопряженной с большим количеством осложнений и высоким уровнем смертности, трансплантация поджелудочной железы превратилась в современную хирургическую технологию с впечатляющим уровнем выживаемости реципиентов и пересаженного панкреатодуоденального комплекса. Соответственно, постоянную эволюцию претерпевают и показания к клиническому использованию трансплантации поджелудочной железы.
Число пациентов, состояние которых может быть улучшено путем успешной аллотрансплантации панкреатодуоденального комплекса (АТПДК), постоянно увеличивается, и одновременно сужается спектр абсолютных противопоказаний к пересадке поджелудочной железы.
Несмотря на высокий процент смертности среди больных СД, непосредственной угрозы жизни это заболевание не несет. В связи с этим трансплантацию поджелудочной железы, в отличие от пересадки сердца или печени, нельзя отнести к разряду операций по жизненным показаниям. Поэтому при решении вопроса о трансплантации необходимо сопоставить возможность качественного улучшения жизни пациента, уменьшения тяжести диабетических осложнений с риском хирургического вмешательства и возможными послеоперационными осложнениями, а также адекватно оценить иммунологический статус больного ввиду необходимости иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде.
Таким образом, больным ИЗСД, которым показана пересадка поджелудочной железы, как правило, предстоит и трансплантация почки.
При решении вопроса о пересадке поджелудочной железы больным с уже трансплантированной почкой показанием к операции служит отсутствие либо слабое отторжение почечного аллотрансплантата. Во внимание принимается также лабильность уровня гликемии и предрасположенность к прогрессированию диабетических осложнений.
Пересадка почки и ПЖ может быть проведена как одновременно (simultaneous kidney and pancreas transplantation — SPK), так и поэтапно (pancreas after kidney transplantation — PAKT).
На относительно ранних стадиях болезни для предотвращения вторичных патологических изменений, связанных с сахарным диабетом, целесообразно проводить изолированную пересадку поджелудочной железы (pancreas transplant alone — РТА). На поздних стадиях сахарного диабета изолированная трансплантация поджелудочной железы нежелательна.
При существенно сниженной почечной функции устранить имеющиеся деструктивные изменения почечной паренхимы, как правило, невозможно, и потому такие больные могут не перенести нефротического состояния, вызванного нефротоксическим действием циклоспорина в ходе посттрансплантационной иммуносупрессии.
Поскольку пересадка поджелудочной железы показана только при угрозе серьезных вторичных осложнений диабета, необходимо отметить некоторые прогностические факторы развития вторичных осложнений, важнейшее из которых — протеинурия.
При появлении устойчивой протеинурии почечная функция неуклонно ухудшается, хотя интенсивность прогрессирования процесса неодинакова у разных пациентов. Примерно в половине случаев начавшейся устойчивой протеинурии развивающаяся почечная недостаточность достигает терминальной стадии в течение 7 лет.
Противопоказания к трансплантации поджелудочной железы могут быть абсолютными и относительными.
К абсолютным противопоказаниям относится выраженная сердечно-сосудистая патология (недавно перенесенный инфаркт миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка ниже 30%, инфекционный эндокардит, ангиографические признаки инкурабельной коронарной патологии).
Относительные противопоказания: недавно перенесенная или неустраненная онкологическая патология, СПИД, гепатит В, выраженное ожирение, психиатрические заболевания, тяжелая печеночная или легочная недостаточность.