MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Консервативное лечение острого панкреатита. Принципы

Выбор метода лечения у больных различного возраста определяется, как правило, формой заболевания, стадией процесса и наличием осложнений. Успех комплексной терапии в основном зависит от своевременности распознавания болезни и сроков начала ее проведения.

Большинство практических врачей в настоящее время склонны к консервативному лечению на ранних стадиях аутолиза поджелудочной железы.
Как показывает опыт повседневной работы, у больных пожилого и старческого возраста подобный подход наиболее оправдан. Активные же хирургические действия приводят к фатальным последствиям.

К сожалению, бывают случаи неоправданных экстренных оперативных вмешательств (лапаротомий) из-за неверной трактовки причины распространенного перитонита, его характера.

В настоящее время оправдывает себя консервативный подход к лечению больных в острую фазу заболевания и стерильного панкреонекроза (в фазу токсемии). Лечение при этом должно быть комплексным, многокомпонентным, включающим лекарственную терапию, различные хирургические манипуляции, лечение должно проводиться в условиях реанимационного отделения.

При госпитализации больному производится катетеризация центральной вены и мочевого пузыря. Исключается энтеральное питание.

В комплексное лечение должны быть включены:
- инфузионная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса путем парентерального введения различных растворов и препаратов;
- лечебная эндоскопия (дуоденоскопия) с целью устранения острой блокады БДС и нарушения оттока панкреатического сока;
- мероприятия, приводящие к подавлению ферментативной активности поджелудочной железы (внешнесекреторной функции) и выведению ферментов и цитотоксинов из организма, а также к подавлению активности циркулирующих в крови ферментов;
- обезболивание;
- профилактика гнойных осложнений;
- иммунокоррекция.

Консервативная терапия больных острым панкреатитом пожилого и старческого возраста должна начинаться незамедлительно, сразу при поступлении больного в стационар. Своевременность проведения комплексного лечения служит определяющим фактором в прогнозе.

Первоочередная задача — устранение острой гиповолемии и связанной с ней циркуляторной недостаточности. С этой целью проводят инфузии электролитных растворов, для стабилизации ОЦК — растворы гидроксиэтилированного крахмала, альбумин, плазма.

Для улучшения микроциркуляции назначаются антиоксиданты и антигипоксанты, прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), а также препараты, предотвращающие гемоагглютинацию и тромбообразование. При отсутствии гипергликемии переливают 10—20% растворы глюкозы.
При необходимости стимулируется диурез применением осмотических диуретиков и салуретиков.

У больных пожилого и старческого возраста на фоне декомпенсации соматической патологии форсированный диурез необходимо проводить с осторожностью, в связи с возможностью отека легких и усугублением сердечной недостаточности.

лечение острого панкреатита

Пациенты с панкреонекрозом пожилого и старческого возраста составляют группу с прогнозируемым неблагоприятным исходом. При этом риск фатальных последствий значительно увеличивается в случае тяжелого панкреатогенного шока, особенно когда уже на первом этапе лечения требуется применение искусственной вентиляции легких. Летальность при этом приближается к 100%.

Суть проблемы лечения деструктивного панкреатита и интерстициального панкреатита, сопровождающегося гиперамилаземией, состоит в назначении препаратов, которые, воздействуя на панкреатический протеиновый биосинтез, препятствуют образованию ферментов. Это блокирует процессы аутолиза поджелудочной железы.

Для подавления секреторной активности применяются синтетические аналоги соматостатина (пептиды соматостатина) — сандостатин (октреатид), стиламин. Эти препараты, помимо угнетения базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, снижают секреторную активность желудка, тонкой кишки, регулируют активность иммунной системы и цитокиногенеза.
В среднем этот срок составляется 4—6 суток.

Для подавления секреторной активности поджелудочной железы применяется антиметаболит 5-фторурацил. Цитостатический эффект препарата основан на том, что он, ввиду структурного сходства с физиологическими субстантами и кофакторами, тормозит синтез ДНК и РНК, включаясь в синтез нуклеиновых кислот панкреатической ткани как «ложный нуклид».

Его назначают при различных формах острого панкреатита с выраженной эндогенной интоксикацией. Противопоказан при гнойных осложнениях панкреонекроза, печеночно-почечной недостаточности, лейкопении ниже 3,0 х 109/л.

Доза 5-фторурацила при внутривенном введении составляет 15—20 мг/кг массы тела больного. Дозировка препарата может быть значительно снижена за счет внутриаортальной перфузии (при введении в аорту— 10 мг/кг, при чревной перфузии — 5 мг/кг).
Катетеризация аорты и чревного ствола проводится по методике Сельдингера—Эдмана под местной анестезией через бедренную артерию.

Однако, как показывает клинический опыт, у лиц преклонного возраста катетеризация аорты и чревного ствола, как правило, неосуществима ввиду атеросклеротического поражения сосудов.
Цитостатик можно вводить и инрадуктально — в вирсунгов проток, после аспирации панкреатического сока. В этом случае доза препарата минимальна и составляет всего 2 мл препарата.

На фоне подавления секреторной активности поджелудочной железы производится постоянная аспирация содержимого из желудка и локальная гипотермия. Это, вместе с использованием антацидных препаратов (альмагеля, альмагеля А, фосфалюгеля, маалокса) и блокаторов желудочного кислотовыделения, снижает панкреатическую секрецию и предотвращает язвообразование.

Обязательны мероприятия, направленные на стимуляцию желудочно-кишечного тракта. Профилактика пареза кишечника противодействует транслокации микроорганизмов из просвета кишки, что уменьшает вероятность гнойных осложнений деструктивного панкреатита. С этими целями назначают прокинетики, прозерин, клизмы и электростимуляцию кишечника.
Одним из эффективных методов стимуляции кишечника считают применение ранней эндоскопической интубации тонкой кишки с введением в зонд солевых растворов.

лечение острого панкреатита

Для профилактики пареза кишечника проводится катетеризация эпиду-рального пространства с пролонгированным введением местных анестетиков (лидокаин, наропин). Однако данную методику целесообразно осуществлять лишь после стабилизации гемодинамики (при систолическом АД выше 100 мм рт.ст., ЧСС не более 80 ударов в минуту, диурезе не менее 5 мл/кг/час) в течение 3—4 суток.

Противопоказаниями к эпидуральной анестезии, кроме гиповолемии, считают ожирение III—IV степени, психомоторное возбуждение или заторможенность больного, заболевания позвоночника, препятствующие катетеризации эпидурального пространства.

Методика способствовала усилению обезболивающего эффекта в короткие сроки на фоне уменьшения дозировки за счет улучшения кровоснабжения в спланхнической зоне и уменьшения болевой импульсации.

С учетом перечисленных противопоказаний катетеризация эпидурального пространства у больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев становится неосуществима.

Необходимо учитывать и значимость нутритивной поддержки. Показанием к полному парентеральному или энтеральному питанию служат критерии оценки тяжести больного по шкале Renson > 2 баллов и по APACHE II > 11 баллов в том случае, если подтвержден панкреонекроз и/или полиорганная недостаточность.
При отечной форме острого панкреатита через 48 часов возможно естественное питание.

Полное парентеральное питание оправдано лишь при панкреонекрозе, осложненном стойким парезом кишечника и толерантностью к энтеральному питанию.
Парентеральное питание должно быть сбалансированным по составу аминокислот, жиров и углеводов, содержать достаточное количество микроэлементов и удовлетворять энергетические потребности организма.

При панкреонекрозе предпочтительно зондовое питание в ранние сроки через назоинтестинальный зонд, проведенный дистальнее связки Трейца эндоскопическим способом или после операции. Это способствует восстановлению метаболизма стенки кишечника и улучшает его работу.
Обезболивающий эффект при остром панкреатите достигается применением спазмолитиков, анальгезирующих препаратов и нестероидных противовоспалительных средств.

Антибактериальная терапия требует использования дифлюкана или нистатина.
Соблюдение принципов лечения панкреонекроза с ранней антибиотикопрофилактикой препаратами широкого спектра действия позволяет снизить процент развития гнойных осложнений у пациентов преклонного возрастало 15%.

Обязательным компонентом лечения больных с деструктивным панкреатитом должно быть применение антиоксидантов, антигипоксантов, иммунокорректоров и десенсибилизирующих средств.
Помимо лекарственной терапии у больных острым панкреатитом пожилого и старческого возраста широко в комплексе лечения должны применяться инструментальные методики.

Для декомпрессии панкреатического протока проводится его эндоскопическая катетеризация с аспирацией панкреатического сока. Применение методики обосновано нарушениями оттока панкреатического секрета при различных формах острого панкреатита. Основными показаниями служат интенсивный болевой синдром и гиперамилаземия. Манипуляция наиболее эффективна при проведении ее в первые 3 суток от момента заболевания при сохраненной внешнесекреторной активности поджелудочной железы.

При выявлении с помощью ультразвукового исследования и дуоденоскопии у больных острым панкреатитом органических изменений БДС и ДПК (выраженный папиллит, полипы БДС, расширение продольной складки, парафатеральный дивертикул), конкрементах внепеченочного желчного дерева, препятствующих оттоку панкреатического сока, аспирация панкреатического сока дополняется эндоскопической папиллосфинтеротомией (ЭПСТ). То есть абсолютными показаниями для проведения ЭПСТ в экстренном порядке служит острая блокада терминального отдела холедоха.

При вколоченном камне БДС ЭПСТ приводит к самостоятельной миграции камня в ДПК или производится экстракция конкремента корзинкой Дормиа. При этом подтверждается обильное отхождение желчи, панкреатического сока, фибрина, замазкообразных масс, мелких конкрементов в зависимости от выраженности холангита и характера поражения пожделудочной железы.
При остром панкреатите, развившемся на фоне острой блокады дистального отдела холедоха, у больных пожилого и старческого возраста оправдано проведение пункционного дренирования желчного пузыря.

Показанием к манипуляции служат необходимость декомпрессии билиарного тракта и явления острого холецистита. При выполнении дренирования с успехом может быть использован визуальный контроль с помощью лапароскопии и УЗИ.
В данной группе пациентов предпочтение следует отдавать манипуляции, проводимой под ультразвуковым контролем, ввиду ее меньшей инвазивности.

Декомпрессию желчного пузыря у лиц преклонного возраста приходится осуществлять почти в 20% случаев. Дренирование желчного пузыря с последующей рентгенологической фистулографией позволяют получить убедительную информацию о состоянии желчного дерева. Это уточняет не только генез панкреатита, но и определяет целесообразность проведения в последующем эндоскопических вмешательств, направленных на санацию билиарного тракта.

Сразу после верификации панкреонекроза проводят эндоскопическую назоинтестинальную интубацию тонкой кишки с помощью гастроскопа. При этом по операционному каналу аппарата за связку Трейца проводится тонкий зонд.

Раннее введение солевых растворов и питательных сред служит профилактикой пареза кишечника. На этом фоне не происходит перерастяжения кишки, не усугубляется ишемия ее стенки и уменьшается вероятность транслокации микрофлоры и токсинов в кровоток.

При развившемся парезе кишечника оправдана интубация тонкой кишки через эндоскоп по металлической струне. Методика способствует успешной декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При панкреатогенном ферментативном асептическом перитоните, осложняющем течение панкреонекроза, уже на ранних стадиях заболевания оправдано лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующим перитонеальным лаважем. В проведении этих манипуляций возникает необходимость у 70% больных пожилого и старческого возраста.

Несмотря на возможные пагубные последствия, связанные с пневмоперитонеумом, необходимым для видеолапароскопического дренирования брюшной полости, отказ от данной методики у лиц преклонного возраста не оправдан. Видеолапароскопическое дренирование брюшной полости служит альтернативой лапаротомии.

Под контролем лапароскопа в брюшную полость вводятся пять дренажей: в подпеченочное пространство справа, в поддиафрагмальное пространство слева, в малый таз, по ходу левого бокового канала и к мезоколон (для введения жидкости).

Для детоксикации в брюшную полость вводится до пяти литров многокомпонентного электролитного раствора: PRISMASOL («Hospal», Франция) или раствора Рингера—Локка. Эффективность лаважа контролируется с помощью оценки дебита вводимой и оттекающей жидкости, а длительность определяется по концентрации а-амилазы в выпоте. Критерием прекращения «промывания» брюшной полости считается снижение а-амилазы до 100—200 ед. Средняя длительность лаважа составляет 4—5 суток.

У соматически отягощенных пациентов на фоне перитонеального лаважа необходим постоянный контроль за состоянием центральной гемодинамики. При неадекватном оттоке жидкости из брюшной полости проводят релапа-роскопию с целью передренирования. При неадекватном оттоке жидкости из брюшной полости и перед удалением дренажей осуществляется контрольное УЗИ для исключения скоплений жидкости в отлогих местах. Выявление секвестрированной жидкости требует санационной видеолапароскопии.
У ранее оперированных больных панкреонекрозом при невозможности лапароскопии проводится дренирование брюшной полости под контролем УЗИ для пассивного оттока жидкости.

В последние годы в борьбе с интоксикацией при деструктивном панкреатите значительное внимание уделяется экстракорпоральным методам лечения. К данным методикам относятся сорбции (лимфосорбция, гемосорбция, плазмосорбция), аферезы (плазмаферез, цитаферез), фильтрации (высокопоточный гемодиализ, низкопоточные методы коррекции гомеостаза), физико-химическое воздействие (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, химическое воздействие на кровь вне организма).

К фильтрационным методам экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза относятся гемофильтрация, ультрафильтрация, гемодиафильтрация, низкопоточный гемодиализ. Отрицательными сторонами последних являются запуск связывания комплемента на мембране, необходимость длительной коагуляции и относительно дорогая стоимость процедуры.

Фильтрационные методы экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза купируют синдром полиорганной недостаточности, поддерживают на нормальном уровне содержание продуктов белкового обмена, регулируют ионный баланс. На фоне лечения становится управляемым жидкостной баланс, не требуется водоподготовка.

Особый интерес хирургов и реаниматологов направлен на применение продленной гемофильтрации при деструктивном панкреатите, осложненном перитонитом и сепсисом. При этом учитывается, что в организме при развивающемся синдроме полиорганной недостаточности угнетаются репаративные процессы, усугубляются нарушения гомеостаза, развиваются иммуносупрессия и инфекционные осложнения.
В настоящее время при панкреонекрозе широко применяется плазмаферез и плазмосорбция.

При лечебном плазмаферезе удаляется пул плазмы с последующим ее замещением в объемах, соответствующих характеру патологии.
Процедуру плазмафереза, близкую по удалению к объему циркулирующей крови, принято называть плазмообменом (plasmexchange).

Лечебный плазмаферез подразделяется на гравитационный и фильтрационный. К положительным качествам плазмафереза следует отнести удаление высокомолекулярных экзо- и эндотоксинов, иммуноглобулинов и продуктов деградации фибриногена.

Лечебный плазмаферез обладает и отрицательными качествами. Прежде всего — удаление плазмы крови и замещение ее донорской плазмой. Методика неэффективно воздействует на средне- и низкомолекулярные вещества. Следует также учитывать и агрессивность метода при применении у тяжелых больных из-за удаления в больших объемах «своих» и поступления «чужих» белков.

В последние годы особое внимание обращено к низкопоточным диализно-фильтрационным методикам со скоростью подачи диализирующего раствора (2—2,5 л/час). Лечение получило название экстракорпоральной направленной коррекции гомеостаза или продленной заместительной почечной терапии.

Методики выгодно отличаются от высокопоточных диализно-фильтрационных (со скоростью подачи диализирующего раствора 30 л/ час), которые приводят к ухудшению сердечно-сосудистой деятельности (дисэквилибриум-синдрому) в связи с неадекватными состоянию больного изменениями водно-электролитного состава крови, коллоидно-осмотического давления плазмы.

Техническое обеспечение низкопоточной гемофильтрации осуществляет аппарат «PR.l.S.M.A» (Prolonged Intensive Sorption Membrane Apheresis— пролонгированный интенсивный сорбционно мембранозный аферез) фирмы «Hospal», необходимы катриджи сетов или гемофильтров, заместительные растворы электролитов (субституатов) и одно- и двухпросветные катетеры для пункции центральных вен.

Цель низкопоточной гемофильтрации — детоксикация, коррекция водного баланса, электролитного состава и кислотно-щелочного состояния. Создается также жидкостной резерв для парентерального питания и физиологические условия восстановления функции пораженных органов и систем.

При панкреонекрозе используется комбинация двух методик — терапевтического плазмообмена для удаления продуктов распада тканей и протеолитических ферментов и низкопоточной диализно-фильтрационной терапии с одновременной коррекцией водно-электролитного баланса. Такое сочетание уменьшает летальность при синдроме полиорганной недостаточности.
Применение плазмофильтрации на аппарате PRISMA зарекомендовало себя как безопасная процедура в условиях лабораторного мониторирования, особенно у больных с нестабильной гемодинамикой и полиорганной недостаточностью.

Плазмофильтрация с последующей вено-венозной гемофильтрацией на аппарате PRISMA может быть рекомендована больным реанимационных отделений с явлениями системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточностью, особенно при острой почечной недостаточности.
После купирования острых явлений острого панкреатита в фазу ремиссии (постнекротического инфильтрата) при отсутствии признаков инфицированного панкреонекроза оправдано продолжение консервативных мероприятий.

Продолжительность данной стадии определяется обширностью некротического процесса и эффективностью проводимого лечения.
Как показывает клинический опыт, фаза постнекротического инфильтрата выявляется в основном у тех пациентов, у которых лечение токсемии начинается несвоевременно и в неполном объеме, причем у лиц пожилого и старческого возраста она наблюдается чаще, чем у больных молодого и среднего возраста. Это связано с поздним обращением их за помощью, при нарушениях принципов терапии по объективным причинам, наличием соматической патологии.

Риск развития инфильтрата возрастает вследствие тактических ошибок, после «напрасных» лапаротомий при асептическом некрозе поджелудочной железы. Продолжение консервативной терапии в данных ситуациях требует лабораторного мониторинга.

При этом ни эндоскопические, ни рентгенологические методы обследования не позволяют получить объективную информацию о состоянии ПЖ и клетчаточных пространств в поисках очагов абсцедирования.

Обращает на себя внимание появление таких косвенных симптомов нагноения, как гидроторакс, гастро- и дуоденостаз, ателектаз легкого, парез кишечника, некоррегируемая гипергликемия. Однако все эти клинические проявления не позволяют достоверно аргументировать принятие конкретного решения по ведению пациентов. При этом невозможно определиться в необходимости и характере предстоящих санационных мероприятий. Сегодня в стадии инфильтрата нельзя считать полноценным ведение больных без использования динамических УЗИ и КТ. Широкое применение УЗИ при малейшем подозрении на гнойный процесс с использованием тонкоигольных (с помощью игл Chiba) направленных пункций с последующим микробиологическим исследованием материала позволяет значительно сократить количество тактических ошибок, в том числе неоправданных оперативных вмешательств.

В лечении постнекротического инфильтрата главенствующая роль отводится антибактериальной терапии. В комплекс мероприятий должна быть включена коррекция нарушений белкового обмена, водно-электролитных расстройств при гастро- и дуоденостазе.

В фазу гнойных осложнений, при инфицировании клетчаточных пространств и жидкостных структур, сформированных на фоне панкреонекроза, предпочтение должно быть отдано хирургическим методам лечения (традиционным и пункционным). Несмотря на наличие у больных пожилого и старческого возраста соматической патологии, альтернативы подобному подходу нет.

Как показывает клинический опыт, гнойные осложнения у данной группы пациентов наступают при обширных поражениях поджелудочной железы (более 2/3 наблюдений), при поздних обращениях больных в клинику (почти в половине случаев), в случае запоздалого начала комплексного лечения, неполноценного медикаментозного обеспечения, связанного с экономическими проблемами, и при декомпенсации соматической патологии.

- Читать далее "Хирургическое лечение острого панкреатита. Принципы"


Оглавление темы "Хирургическая патология поджелудочной железы":
  1. Инструментальная диагностика острого панкреатита у пожилых. Методика
  2. Консервативное лечение острого панкреатита. Принципы
  3. Хирургическое лечение острого панкреатита. Принципы
  4. Хирургические вмешательства у больных инфицированным панкреонекрозом в пожилом возрасте. Особенности
  5. Результаты лечения инфицированного панкреонекроза. Исходы
  6. Трансплантация поджелудочной железы. Показания
  7. Требования к трансплантату поджелудочной железы. Подготовка доноров
  8. Техника изъятия поджелудочно-дуоденального комплекса. Принципы
  9. Селекция реципиентов поджелудочной железы. Принципы
  10. Техника трансплантации поджелудочной железы. Методики
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта