MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Техника изъятия поджелудочно-дуоденального комплекса. Принципы

Этот способ абдоминального МОЗ традиционно используется при стабильной гемодинамике у донора. Он позволяет во время операции детально разобраться в анатомических взаимосвязях и выполнить разделение органов при сохраненном системном кровообращении, что уменьшает срок консервации органов в дальнейшем.

Трупный донор с констатированной смертью мозга и сохраненной сердечной деятельностью помещается на операционный стол в положении лежа на спине. Выполняется срединная стернотомия, переходящая в лапаротомию — от яремной вырезки до лонного сочленения. После вскрытия перикарда края грудины максимально разводят с помощью ранорасширителя; с обеих сторон выполняют послабляющие поперечные разрезы брюшной стенки до средне-подмышечной линии, получившиеся 4 кожно-мышечных лоскута отворачивают и фиксируют к коже, обеспечивая оптимальную экспозицию и доступ ко всем органам и отделам брюшной полости.
Круглая и серповидная связки печени пересекаются, чтобы предупредить надрыв паренхимы при тракциях.

В первую очередь выделяются инфраренальные отделы аорты и нижней полой вены, что обеспечивает возможность быстрой канюляции и готовность к проведению гипотермической перфузии абдоминального органокомплекса. Таким образом, в любой момент при внезапном ухудшении гемодинамики донора перфузия органов in situ может быть начата немедленно.

После обеспечения возможности быстрой канюляции аорты разделяют большой сальник, пересекая его от привратника до желудочно-селезеночной связки. Желудок отводится краниально, поперечная ободочная кишка — каудально, открывая доступ для осмотра и пальпации передней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы.

При отсутствии патологии железа признается годной к трансплантации, и начинают ее выделение. Парциально разделяют элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, уточняют особенности кровоснабжения печени.

Добавочные правая или левая печеночные артерии, отходящие соответственно от верхней брыжеечной или левой желудочной артерий, встречаются в 10—30% случаев.
Если анатомические особенности не позволяют рассчитывать на успешную трансплантацию обоих органов, от изъятия панкреатодуоденального комплекса, как правило, отказываются. Трансплантация печени как жизнеспасающая операция имеет в таком случае бесспорный приоритет.

При обычных анатомических взаимоотношениях печени и поджелудочной железы начинают разделение малого сальника с его истонченной, бессосудистой зоны. Затем связку тщательно и строго послойно разделяют на 1 см выше края двенадцатиперстной кишки. Общий желчный проток выделяется, перевязывается у стенки кишки и пересекается проксимальнее.
Дно желчного пузыря вскрывают электрокоагулятором, его полость промывают раствором антибиотика до «чистых вод».

изъятие поджелудочно-дуоденального комплекса

Затем определяется общая печеночная артерия, и дальнейшая диссекция сальника проходит по ее поверхности в проксимальном направлении.
Сначала по ходу артерии выделяют, перевязывают у устья и пересекают желудочно-двенадцатиперстную артерию. Затем аналогично поступают с правой желудочной артерией и венечной веной. Все лимфатические сосуды между печеночной артерией и верхним краем поджелудочной железы тщательно лигируют.

Когда идентифицирован чревной ствол, выделяют и берут на держалку устье селезеночной артерии. Перевязывается и пересекается левая желудочная артерия. Чревной ствол выделяют до аортальной площадки.

После этого пересекают левую треугольную связку печени и, отведя абдоминальную часть пищевода влево, выделяют на держалку надчревную часть аорты. Разделение малого сальника завершают выделением воротной вены на середине расстояния между поджелудочной железой и воротами печени.

После разделения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки по Кохеру мобилизуют головку поджелудочной железы с окружающей двенадцатиперстной кишкой, обнажая заднюю поверхность органа вплоть до аорты и устья верхней брыжеечной артерии. На этом этапе после оценки состояния головки поджелудочной железы принимается окончательное решение о возможности трансплантации органа.
Последующая мобилизация поджелудочной железы должна проводиться, избегая даже минимальных контактов с ее паренхимой.

Полностью мобилизуют поперечную ободочную кишку, пересекая ее связки в области печеночного и селезеночного изгибов, обеспечивают максимальную экспозицию топографии поджелудочной железы с ретроперитонеальными структурами. Перевязывая и пересекая короткие желудочные сосуды, разделяют желудочно-селезеночную связку. Затем электроножом пересекают связочный аппарат селезенки, полностью мобилизуя ее до сосудистой ножки. Осторожно используя селезенку в качестве «ручки», отделяют заднюю поверхность хвоста и тела поджелудочной железы от подлежащей почки и надпочечника.

Если позволяет время и состояние донора, перипанкреатические лимфатические и кровеносные сосуды перевязывают на месте; в противном случае это проводится при дальнейшей обработке изъятого комплекса. Для подготовки к портальной перфузии на 5 см ниже поджелудочной железы выделяют участок нижней брыжеечной вены. Отделение поджелудочной железы от ретроперитонеальной клетчатки заканчивают пересечением нервного сплетения и лимфоидной ткани в области чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и устья левой почечной вены.

На этом этапе ассистент проводит в двенадцатиперстную кишку назогастральный зонд, и в просвет кишки вводится около 200 мл раствора, содержащего противогрибковые и антибактериальные препараты. После введения антисептиков зонд извлекается, а двенадцатиперстная кишка прошивается и пересекается с помощью степлера сразу за привратником. Ряд авторов дополнительно прошивают и пересекают затем абдоминальную порцию пищевода, удаляя желудок и обеспечивая максимальный обзор операционного поля.

По завершении мобилизации поджелудочной железы пересекают связочный аппарат между печенью и диафрагмой, перевязывая, если позволяет ситуация, диафрагмальные вены. Выделяют сначала надпеченочную часть нижней полой вены (НПВ), а затем, отводя печень медиально, мобилизуют НПВ в дистальном направлении до отхождения правой почечной вены. При этом надпочечниковые вены лигируют и пересекают.

Ниже крючковидного отростка поджелудочной железы с помощью сшивающего аппарата пересекают корень брыжейки тонкого кишечника и дистальный конец двенадцатиперстной кишки. Важно изолировать дуоденальный просвет непосредственно перед выключением органов из кровообращения, так как продолжающаяся секреция панкреатического сока может вызывать избыточное растяжение кишки.

На этом этапе мобилизация абдоминальных органов заканчивается. По согласованию с торакальной бригадой проводят системную гепаринизацию донора и начинают гипотермическую перфузию органов брюшной полости.
После завершения перфузии печень и поджелудочную железу обычно разделяют на месте.

Чревной ствол с аортальной площадкой остается с донорской печенью; для этого селезеночная артерия отсекается сразу у места своего отхождения. При этом весьма желательно маркировать ее тонкой монофиламентной цветной лигатурой, так как после отсечения селезеночная артерия обычно сильно сокращается и скрывается в паренхиме, что может существенно затруднить ее поиск в дальнейшем.

Обычно печень извлекается из брюшной полости первой. Поджелудочную железу отводят медиально, аккуратно подтягивая за селезенку. Обнажив аорту латеральнее устий чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, стенку аорты рассекают. Со стороны просвета сосуда идентифицируют устья почечных артерий. Устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии иссекают с общей аортальной площадкой, которую затем пересекают на середине расстояния между сосудами.
После этого пересекают надпеченочный сегмент НПВ, а на уровне отхождения почечных вен пересекают подпеченочную часть НПВ.

Воротную вену пересекают посередине так, чтобы длины сосуда хватило для реваскуляризации обоих органов, и печень из брюшной полости извлекают.
Для изъятия поджелудочной железы из нижней брыжеечной вены удаляют канюлю, затем вену дважды перевязывают у места слияния с селезеночной веной. Трансплантат поджелудочной железы извлекают из брюшной полости в лоток с ледяной шугой, оценивают качество трансплантата.

Если сегмент двенадцатиперстной кишки перераздут, его вскрывают, аккуратно опорожняют содержимое, просвет промывают консервирующим раствором с антибиотиком и повторно наглухо ушивают. Если двенадцатиперстная кишка не переполнена содержимым, повторно промывать ее не следует. Панкреатодуоденальный комплекс помещают в стерильный контейнер, полностью погружая в холодный консервирующий раствор, а затем — в термоконтейнер со льдом.

После изъятия трансплантата поджелудочной железы блоком или раздельно изымаются донорские почки. После изъятия почек изымают общие подвздошные артерии донора с бифуркацией аорты или достаточной длины наружные и внутренние подвздошные артерии.

Артериальный протез промывают консервирующим раствором, стерильно упаковывают и используют впоследствии для реконструкции артериального русла поджелудочной железы. Если планируется портальный вариант реваскуляризации поджелудочной железы, целесообразно изъятие и венозного протеза; обычно для этого используют общую подвздошную вену донора.

Изолированное изъятие поджелудочно-дуоденального комплекса

Если по каким-либо причинам печень не предполагают использовать для трансплантации, процедура изъятия поджелудочной железы значительно упрощается.
Разделение малого сальника производится вплотную к воротам печени. Собственная печеночная артерия перевязывается непосредственно у отхождения от общей печеночной; при этом сохраняется кровоток по желудочно-дуоденальной артерии. Чревной ствол выделяют до основания и иссекают из стенки аорты вместе с устьем ВБА на единой аортальной площадке.

Воротная вена пересекается непосредственно на уровне бифуркации. В остальном изъятие поджелудочной железы принципиально не отличается от описанного ранее.
Препаратом выбора для консервации поджелудочной железы на сегодняшний день служит раствор Висконсинского университета (UW). Допустимые сроки хранения трансплантата поджелудочной железы при использовании UW в эксперименте достигают 72 часов. В клинике, однако, допустимые сроки консервации ПЖ не превышают 18—24 часов. Возможность улучшения результатов консервации поджелудочной железы путем дополнительного использования фармпрепаратов практически не изучена.

- Читать далее "Селекция реципиентов поджелудочной железы. Принципы"


Оглавление темы "Хирургическая патология поджелудочной железы":
  1. Инструментальная диагностика острого панкреатита у пожилых. Методика
  2. Консервативное лечение острого панкреатита. Принципы
  3. Хирургическое лечение острого панкреатита. Принципы
  4. Хирургические вмешательства у больных инфицированным панкреонекрозом в пожилом возрасте. Особенности
  5. Результаты лечения инфицированного панкреонекроза. Исходы
  6. Трансплантация поджелудочной железы. Показания
  7. Требования к трансплантату поджелудочной железы. Подготовка доноров
  8. Техника изъятия поджелудочно-дуоденального комплекса. Принципы
  9. Селекция реципиентов поджелудочной железы. Принципы
  10. Техника трансплантации поджелудочной железы. Методики
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта