Лечение эпилептического статуса. Советы по ведению пациента
Первичная оценка и ведение пациента с эпилептическим статусом:
• Оценка дыхательных путей, дыхания, кровообращения и оценка по шкале комы Глазго (ШКГ).
• Проведение ингаляции 100% кислородом и определение необходимости В немедленной интубации и ИВЛ.
• Обеспечение венозного доступа и общий анализ крови (с оценкой уровня креатинкиназы и глюкозы).
• Корректирование гипогликемии (при наличии).
• Мониторинг АД, ЧСС, пульсоксиметрия.
• Анализ газов артериальной крови.
• Гипоксемия, гиперкапния, кома указывают на необходимость плановой интубации и вентиляции. Судороги сами по себе не требуют обязательной интубации, если можно поддержать проходимость дыхательных путей другими способами.
• При необходимости интубации, ее выполнение возможно лишь после внутривенной индукции или общей анестезии (для купирования судорог в начальной фазе).
• Если судороги продолжаются уже длительное время, возможно развитие гиперкалиемии, поэтому лучше избегать применения суксаметония и использовать быстродействующие недеполяризующие миорелаксанты, такие как рокуроний.
• Всегда имеется риск аспирационной пневмонии, поэтому следует установить назогастральный зонд.
• При гипертермии необходимо поверхностное охлаждение до нормальной температуры.
• Необходимо восстановить нормотензию, нормоволемию, нормокапнию, нормогликемию, нормальную оксигепацию и электролитный статус.
Контроль судорог при эпилептическом статусе
Задача заключается в быстром прекращении судорожной активности, без развития расстройств дыхания, сердечно-сосудистой системы или угнетения сознания. Медикаментозную терапию надо проводить последовательно:
• Внутривенное введение бензодиазепином, например, диазеиама 0,2 мг/кг 5 мг/мин до общей дозы 20 мг или лоразепама 0,1 мг/кг с скоростью 2 мг/мин до дозы 10 мг.
- Повышенные дозы бензодиазепиноп увеличивают риск угнетения дыхания.
• Если бензодиазепины остановили судороги для профилактики рецидива вводится фенитоин.
• в/в фенитоин 15-20 мг/кг (максимальная скорость инфузии: взрослым <50 мг/мин, детям < 1 мг/кг мин).
• Персистирующая судорожная активностт, может потребовать больших доз фенитоина ОТ 5 мг/кг до 30 мг/кг максимально.
- Необходим мониторинг АД и ЭКГ во время инфузии, при развитии гипотензии или аритмиии следует прекратить или замедлить введение.
Если судороги продолжаются и после терапии (рефракторный эпилептический статус (ЭС)), необходимы интубация и вентиляция с более интенсивной противосудорожной терапией,
• Пропофол 1-2 мг/кг внутривенно с последующей инфузией 2-5 мг/кг час.
- Продолжительная инфузии пропофола в редких случаях может вызывать тяжелый метаболический ацидоз, рабдомиолиз, гиперлипидемию, сердечно-сосудистый коллапс, особенно у детей.
• Инфузия мидазолама 0,1-1 мг/кг/час проводится отдельно или в сочетании с проиофолом.
• Тиопентал натрия 3-5 мг/кг болюсно с последующей инфузией 1-5 мг/кг час.
- Длительная инфузия тиопентала может привести к гипотензии, гипернатриемии и длительному выходу из лекарственной комы. Его применяют только при отсутствии эффекта от инфузии пропофола и мидазолама.
• Не следует проводить инфузию миорелаксантов, так как они маскируют двигательные эффекты судорожной активности. Его применяют только при выраженной мышечной активности, которая вызывает лактат-ацидоз или препятствует адекватной искусственной вентиляции.
• Дополнительно используются и другие противосудорожные препараты, такие как натрия вальпроат, топирамат и ламотриджин.
• Инфузия кетамина служит запасным вариантом при неэффективности всех вышеперечисленных средств.
Мониторинг судорожной активности при эпилептическом статусе
Все интубированные пациенты на ИВЛ должны быть подключены к монитору оценки функций коры.
• Необходимо титровать дозу седагивных препаратов до достижения вспышек-подавления на мониторе функции коры.
• Дальнейшее углубление ссдации после вспышек-подавления приводит к анестезии ствола мозга и проявляется очень низковольтной «нативной» ЭЭГ на мониторе и угнетением реакции зрачков. При возникновении такой картины, седацию требуется остановить.
• Нужно прекратить седацию инфузией пропофола и мидазолама через 12 часов если отсутствует судорожная активность на мониторе, с предварительным введением адекватной нагрузочной дозы других противосудорожных средств и обеспечением терапевтической концентрации в крови.
• Возобновите инфузию при повторном возникновении судорожной активности на мониторе и при необходимости повторите весь цикл.
Прогноз пациента с эпилептическим статусом
Прогноз зависит от возраста пациента, продолжительности приступа и этиологии эпилептического статуса (ЭС):
• Общая смертность в течение 30 дней составляет 15-20%
- Смертность у пожилых составляет 30%, по сравнению с 3% у детей.
• Рефрактерный эпилептический статус (ЭС) имеет менее благоприятный прогноз, чем ЭС, отвечающий на препараты первой линии.
• Идиопатический эпилептический статус (ЭС) имеет более благоприятный прогноз, чем ЭС, развившийся в результате первичного заболевания мозга.
• Эпилептический статус (ЭС), вызванный сочетанием тяжелой гипоксемии и гипотензии, обычно всегда заканчивается фатально.
Советы при ведении пациента с эпилептическим статусом:
• Эпилептический статус (ЭС) требует неотложного лечения и при отсутствии лечения сопровождается высокой смертностью и инвалидизацией.
• Бессудорожный эпилептический статус (ЭС) практически невозможно диагностировать без нейрофизиологического мониторинга.
• Инфузию седагивных препаратов нужно регулярно контролировать, чтобы не допустить осложнений, связанных с передозировкой.
• По возможности не использовать миорелаксанты.