Острая боль после краниотомии. Послеоперационная анальгезия
Боли после нейрохирургических операций возникают часто и могут быть интенсивными. Традиционно стараются избегать сильных опиоидов из-за их способности угнетать дыхание и влиять на оценку уровня сознания в послеоперационном периоде. В последнее время во многих клиниках считается, что опиоиды все же можно безопасно использовать у широкой категории пациентов.
Облегчение послеоперационной боли является проявлением гуманности, кроме того, это также позволяет избежать многих осложнений послеоперационного периода как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
Групповые исследования показали, что 60-80% пациентов испытывают умеренную или интенсивную боль после краниотомии.
• Многочисленные исследования в различных центрах показали, что боль после краниотомии зачастую тяжело распознается и плохо поддается коррекции.
• Боль обычно поверхностная, и связана с повреждением мягких тканей и мышц, хотя некоторые пациенты жалуются на менее четко локализованную «глубокую» головную боль.
• Обычно боль прекращается в течение 48 часов, но примерно треть пациентов испытывает боль и в последующем.
Интенсивность боли связана с местом выполнения краниотомии, возрастом пациента и его полом:
• Лобная и теменная краниотомия имеют самые низкие показатели умеренной и тяжелой боли.
• Затылочная, птериональная и краниотомия задней черепной ямки вызывают наиболее сильный болевой синдром.
• С возрастом болевые ощущения снижаются.
• Женщины жалуются на более интенсивную боль, чем мужчины.
• Наличие боли до операции или применение анальгетиков не влияет па степень послеоперационной боли после краниотомии.
Боль после краниотомии не всегда напрямую связана с послеоперационной раной.
• Другие частые причины боли:
- Головная боль при ликвореи, возникающая при низком давлении лик-вора.
- Цервикогенная головная боль, связанная с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника.
- Боль, связанная с положение головы и шеи во время операции.
• Необходимо принимать во внимание и функциональные аспекты. Оценка интенсивности боли после краниотомии может быть затруднена, особенно при наличии острых или хронических когнитивных расстройств, угнетении сознания или дисфазии.
Подходы к обезболиванию после операции
Не существует общепринятого идеального метода послеоперационной анальгезии после краниотомии. Тем не менее, надо учитывать следующие моменты:
• Кодеин фосфат, хотя и является традиционным анальгетиком, относительно неэффективен для купирования боли после краниотомии.
- Различный метаболизм приводит к непредсказуемой фармакокинетике, во многих случаях не обеспечивая достаточное облегчение боли.
- Морфин и оксикодон показали безопасность для широкого спектра манипуляций при краниотомии.
- Используются разные пути безопасного введения препаратов, включая внутривенное, пероральное, внутримышечное, подкожное введение и контролируемую пациентом анальгезию.
- Обычными побочными эффектами являются тошнота, рвота и задержка мочи.
• Трамадол не рекомендуется для анальгезии после краниотомии:
- Это связано с более слабым анальгетическим эффектом и повышением частоты послеоперационной тошноты и рвоты.
- Существуют теоретические данные об усилении судорожной активности.
• Интраоперационное использование ремифентапила приводит к повышению потребности в анальгетиках в ранний послеоперационный период.
- Максимальный эффект морфина проявляется через 20 минут после введения, поэтому введение начинают не менее, чем за 30 минут до прекращения инфузии ремифентапила для предотвращения сильных болей при «отмене».
• Сам по себе парацетамол не обеспечивает адекватной анальгезии, но он является хорошим компонентом мультимодальных анальгетических методик.
• Применение ННВС спорно из-за их отрицательного воздействия на функцию тромбоцитов.
- В некоторых клиниках они используются через 24-48 часов после операции.
- В других клиниках эти препараты вообще не используются в послеоперационном периоде.
• Местная анестетическая инфильтрация, как в виде блокады нервов, так и в виде инфильтрации кожи головы, может быть полезным дополнением.
- Ранняя анальгезия лучше чем местная анестезия, по на общую потребность в анальгетиках она не влияет.
- 0,75% ропивикаин может обеспечить анальгезию на 48 часов.
- Местная анестезия перед разрезом кожи дает незначительную пользу в послеоперационном периоде, но зато может предотвратить гемодинамические реакции на разрез кожи.
• Нефармакологические подходы не менее важны.
• Успокоить и поговорить с пациентом может быть полезно, особенно в тех случаях, если он испытывает озабоченности по поводу боли.
• Некоторые положения тела могут усилить или облегчить боль.
Хроническая боль после краниотомии
Значительное количество пациентов страдает от длительно сохраняющегося болевого синдрома после краниотомии. Чаще всего он вызван многими факторами, включающими:
• Механизмы нейропатической боли, единые для других типов послеоперационной боли
• Истечение СМЖ
• Посттравматический синдром у переживших ЧМТ
• Цервикогенную боль
• Повышенное напряжение иерикраниальных мышц
• Разрастание рубцовой ткани, поражающей затылочные нервы или твердую мозговую оболочку
• Эпилепсию
• Асептический менингит
• Инфекции.
Некоторые из этих проблем поддаются хирургическому или медикаментозному лечению, например, трициклическими аптидепрессантами, противосудорожными средствами (габапентин, ламотриджин, вальпроат натрия) или суматриптаном. В других случаях требуется мультидисцинлинарный подход, ими занимается служба хронической боли.
