Судороги после нейрохирургических операций. Лечение и профилактика
Судорожный синдром довольно частое явление после нейрохирургических операций на головном мозге. Точные данные варьируют в зависимости от хирургических заболеваний, вида операции и наличия судорожных эпизодов в анамнезе. Перед клиницистами встают два вопроса:
• Назначать ли профилактически введение антиконвульсантов, а если назначать, то какие?
• Как вести судорожный синдром в послеоперационном периоде? Судорожный синдром связан С ухудшением послеоперационного состояния пациента. Спутанность сознания может возникать и по другим причинам: окклюзия шунта, остро возникшая гидроцефалия, отек мозга, внутричерепное кровотечение.
• Примерно у 60% пациентов с опухолями головного мозга после проявления клинической картины заболевания развиваются судорожные приступы.
• Судороги возникают у 20% пациентов с САК, обычно в первые 24 часа.
• Судороги после травматического повреждения мозга возникают относительно часто как в остром периоде (<7 дней) так и на поздних стадиях. При отсутствии лечения частота в обоих случаях одинакова (около 15%).
• Судорожные приступы после наложения треианационных отверстий для удаления острой субдуральной гематомы возникают реже (около 5%).
• Небольшое количество пациентов, которым проводится хирургическое лечение эпилепсии, входят в группу высокого риска по развитию послеоперационных судорог.
• Судороги в послеоперационном периоде могут возникать по причинам, не имеющим отношения к нейрохирургии, таким как гипоксия, инфекции, гипогликемия.
Профилактика судорог после операций:
• Имеются некоторые данные в пользу профилактического применения про-тивосудорожных средств в период непосредственно после САК. Длительная профилактика не рекомендуется, если нет дополнительных факторов риска (наличие судорожных приступов в анамнезе, внутричерепная гематома или инсульт; аневризма средней мозговой артерии).
• Фенитоин эффективен для снижения частоты судорог в раннем периоде ЧМ'Г, но не влияет на частоту возникновения приступов в отдаленном периоде и неврологический исход.
• Мета-анализ нескольких исследований профилактики противосудорожными препаратами у пациентов с опухолями мозга позволил заключить, что «доступные в настоящее время данные не являются ни подтверждением, ни отрицанием возможности подобной профилактики при опухолях мозга».
• Большая часть данных касается таких препаратов, как фенитоин, карбамазепип и вальпроат натрия. По новым препаратам данные отсутствуют.
Лечение послеоперационных судорог
Послеоперационные судороги необходимо лечить по той же схеме, что и в других случаях, но в этом случае высокая вероятность наличия причины, которую можно устранить хирургически.
• «АВС»-алгоритм, включая ингаляцию 100% О2.
• Контроль глюкозы крови.
• Близкое сотрудничество с нейрохирургом, особенно когда пациенту требуется срочное проведение КТ.
• Лоразспам (0,1 мг/кг) или диазепам (0,1 мг/кг) — препараты первой линии.
• Фенитоин 15 мг/кг (нагрузочная доза) используется как резервный препарат, если нет противопоказаний; назначается в виде медленной в/в инфузии (<50 мг/мин).
• Можно использовать фосфенитоин (пролекарство фенитоина) 1,5 мг фосфенитоина эквивалентно 1 мг фенитоина, при этом скорость инфузии может быть увеличена до 225 мг/мин.
• Поддержание нормоксии, нормокапнии и нормотензии.
Советы по ведению послеоперационных судорог:
• Исходите из того, что имеется поддающаяся лечению причина. Всегда рассматривается возможность наличия отека мозга, кровопотери, развития гидроцефалии, гипогликемии.
• В некоторых клиниках избегают назначения трамадола в послеоперационном периоде, так как у небольшого количества пациентов он связан с возникновением судорог.
• Судорожный приступ в палате пробуждения может быть клинически стертым из-за остаточного действия препаратов для анестезии.
• Бессудорожные приступы трудно диагностировать, особенно у пациентов в состоянии седации. При подозрении, например, из-за угнетения сознания, необходим мониторинг ЭЭГ.
