Острая боль после спинальных операций. Методы анальгезии
Интенсивность боли, которую испытывают пациенты после спинальных операций зависит как от операции, так и от пациента.
• Некоторые вмешательства, например, микродискэктомия могут выполняться в качестве однодневного вмешательства без потребности в назначении сильных опиоидов в послеоперационном периоде.
- Некоторые пациенты с седалищными болями отмечают улучшение состояния сразу после операции.
• Другие оперативные вмешательства, такие как ламинэктомия или исправление деформаций позвоночника, могут вызывать сильную и продолжительную боль.
• Интенсивность боли коррелирует с количеством оперируемых позвонков и степенью хирургической травмы.
• Предоперационное использование анальгетиков, по всей видимости, влияет на интенсивность ощущаемой пациентами послеоперационной боли.
• Интенсивная боль в послеоперационном периоде увеличивает риск развития хронического болевого синдрома.
• Иногда хирургическая декомпрессия длительно сдавливаемого спинного мозга или нерва может приводить к сильной, по относительно кратковременной нейропатической боли, которая может быть относительно нечувствительна к опиоидам.
Методы анальгезии после спинальных операций:
• При спинальных операциях опасность угнетения дыхания меньше по сравнению с интракраниальными вмешательствами, однако пациентам с поражением верхних сегментов спинного мозга опиоиды до и после операции назначают с осторожностью.
• Путь введения опиоидов не имеет особого значения, так как у пациента есть временный доступ к необходимой ему дозе.
• Парацетамол служит хорошим дополнением, но сам по себе недостаточно эффективен:
- НПВС можно безопасно применять после большинства спинальных операций, если пет риска коагулопатии, продолжающегося кровотечения иди гиповолемии.
- При интрамедуллярных опухолях опасность представляет даже небольшое кровотечение, поэтому в раннем послеоперационном периоде НПВС следует избегать.
- Мало данных о клинически значимом влиянии назначения НПВС в послеоперационном периоде на образование костной ткани.
• Габапентин, при однократном иероральиом приеме перед операцией в дозе 900-1200 мг значительно уменьшает боль и потребность в морфине после спинальных операций.
- Также уменьшается послеоперационная тошнота и рвота.
• Хорошим дополнением могут быть методы местной анестезии.
- Глубокая инфильтрация операционной раны местными анестетиками при ламинэктомии уменьшает боль в послеоперационном периоде.
- При более обширных операциях можно использовать интратекальные и эпидуральные методики введения анестетиков. Эти методики требуют тщательного мониторинга, четких алгоритмов и мультидисциплинарного подхода.
У значительного числа пациентов после спинальной операции будет наблюдаться ухудшение или повторное появление симптомов неврологической боли или боли в спине. В некоторых случаях необходима повторная операция, но большинству пациентов с постоянной послеоперационной болью требуется перевод в многопрофильную клинику лечения боли.
Советы по послеоперационному обезболиванию пациентов:
• Все пациенты подвержены риску послеоперационной боли, поэтому необходимо заранее планировать лечение.
• Не применяйте кодеин.
• Сильные опиоиды следует титровать в послеоперационном периоде.
• Следует осторожно титровать дозу сильных опиоидов, таких как морфин, в раннем послеоперационном периоде.
• Используйте сильные опиоиды с осторожностью у пациентов с прогнозируемым угнетением сознания в послеоперационном периоде, например, у пожилых пациентов с субдуральными гематомами.
• Вентрикулоперитонеальные шунты могут быть более болезненными, чем обычно считается.
• Ранняя сильная анальгезия часто необходима, если использовался ремифентанил.