В каждой нейрохирургической клинике имеются собственные протоколы ведения пациентов в послеоперационном периоде. Чаще всего они основаны на сложившейся практике и доступных ресурсах, а не па данных о пользе улучшения исхода.
Для некоторых пациентов решение о том, где они будут наблюдаться, принимается довольно просто. После простой дискэктомии достаточно наблюдения в обычной палате. Пациент с травматическим повреждением мозга, нуждающийся в мониторинге ВЧД, направляется в палату интенсивной терапии. В большинстве случаев решение принимается на основании клинической ситуации. В случае сомнения следует проконсультироваться со старшими коллегами.
Отделения послеоперационного ухода могут носить разные названия, а многие из них способны при необходимости обеспечить разный уровень ухода. Общество интенсивной терапии Великобритании создало руководство по интерпретации уровней ухода. Ниже приводятся критерии, имеющие отношение к нейроанестезии.
0 уровень послеоперационного ухода. Обычная палата больницы скорой помощи.
1 уровень послеоперационного ухода:
• Пациенты с риском ухудшения состояния или недавно переведенные из отделения с более высоким уровнем ухода, которым может потребоваться перевод в реанимационную палату с дополнительной консультацией и поддержкой бригады интенсивной терапии.
• Пациенты, требующие оценки по шкале комы Глазго (ШКГ) минимум каждые четыре часа.
• В идеале выделяется часть нейрохирургической палаты со специально подготовленным средним медицинским персоналом и максимальным набором средств для экстренной помощи и физиотерапии.
• Должна быть обеспечена возможность ухода за трахеостомой и аспирации ее содержимого.
2 уровень послеоперационного ухода:
• Необходимость более детального наблюдения или вмешательства, включая поддержку при дисфункции одной из систем органов или послеоперационный уход, случаи перевода из отделений более высокого уровня ухода.
• Пациенты с высоким риском послеоперационных осложнений или нуждающиеся в усиленном мониторинге или вмешательствах.
• Угнетение ЦНС, достаточное для нарушения проходимости дыхательных путей и защитных рефлексов.
• Инвазивный неврологический мониторинг или лечение, например, ВЧД, установка катетера в луковицу яремной вены для взятия анализов, наружный вентрикулярный дренаж.
• Постоянное внутривенное введение препаратов для контроля судорог и/или непрерывного неврологического мониторинга.
• Палата интенсивной терапии, с возможностью обеспечения респираторной поддержки на высоком уровне у пациентов с неврологическими нарушениями.
3 уровень послеоперационного ухода:
• Пациентам требуется или:
- Только усиленная респираторная поддержка, или
- Базовая респираторная поддержка и еще поддержание функций как минимум двух систем органов.
• Это уровень включает всех сложных пациентов с полиорганной недостаточностью.
• По некоторым данным, у пациентов в специализированных палатах нейроинтенсивпой терапии исход лучше, чем в обычных палатах интенсивной терапии.
Кого куда направить после нейрохирургической операции?
Отсутствуют убедительные данные, указывающие на улучшения исхода в зависимости от места проведения послеоперационного ухода. Что наиболее важно, так это наличие в палате необходимого оборудования и средств ухода за тяжело больными пациентами. Сюда входит: • Необходимое количество обслуживающего персонала.
• Обучение и подготовка персонала.
• Клинический опыт ведения пациентов.
• Ясные, четко сформулированные алгоритмы проведения и процедуры выполнения:
- мониторинга,
- введения лекарств,
- консультаций со старшим медицинским персоналом.
Большая часть случаев внутричерепной нейрохирургии относится к 1 или 2 уровню ухода.
• В некоторых клиниках все пациенты после краниотомии наблюдаются в отделении интенсивной терапии.
• В других клиниках их направляют в отделение интенсивной терапии только в определенных случаях.
• В некоторых клиниках пациенты длительное время наблюдаются в палатах для послеоперационного восстановления
Факторы, определяющие ведение в палатах второго уровня:
• Сопутствующие заболевания (например, слабый сердечно-легочный резерв).
• Обструктивное апноэ во сне в анамнезе (акромегалия)
• Значительная прогнозируемая или возникшая кровопотеря.
• Резекция большого объема опухоли.
• Интраоперационный отек мозга.
• Прогнозируемый хирургом отек мозга в послеоперационном периоде.
• Длительное или выраженное смешение мозга во время операции.
• Длительная операция.
• Значительная сердечно-сосудистая нестабильность в интра- или послеоперационном периоде.
• Ухудшение оценки по ШКГ до и после операции.
• Высокий риск послеоперационных судорог.
Факторы, определяющие необходимость третьего уровня ухода:
• Резкое ухудшение по ШКГ до или после операции.
• Необходимость непрерывной седации и ИВЛ.
• Множественные сопутствующие заболевания или травмы.
Советы по послеоперационному уходу:
• Невозможно точно предсказать, какой уровень ухода потребуется пациенту.
• Всегда спрашивайте совета старших коллег перед плановой операцией, особенно если высокие уровни ухода недоступны.
