Инфузионная терапия после нейрохирургических операций. Гемотрансфузии
После нейрохирургических операций потребность в жидкости у пациентов может быть различна. Ограничение жидкости перед операцией, назначение маннитола и других диуретиков, интраопсрационное кровотечение, несахарный диабет, церебральный синдром потери соли могут потребовать восполнения нарушенного баланса жидкостей.
Сколько жидкости необходимо ввести? Еет единого предписания, подходящего всем пациентам. Назначение инфузионной терапии нейрохирургическим пациентам должно следовать тем же принципам, что и при обычном послеоперационном обеспечении.
• Традиционно нейрохирургическим пациентам ограничивали объем жидкости, предполагая, что снижение циркулирующего объема крови снизит объем мозга. Точных данных недостаточно, но известно, что при клинически переносимом ограничении такое уменьшение объема мозга возникнет. Для большинства пациентов, вероятно, гораздо больший риск создают вредные системные воздействия гиповолемии.
• Большинство пациентов вскоре после операции могут самостоятельно пить воду, и это лучший способ восстановления объема жидкости. Для этого требуется, чтобы пациенты получили свободный доступ к воде в пределах досягаемости.
• Пациенты со значительной потерей жидкости во время операции (неважно, за счет кровопотери или диуреза) нуждаются в тщательном мониторинге, включая установку мочевого катетера. Инфузия жидкостей назначается па основе восполнения потерянного объема жидкости и замещения текущих потерь.
Какие растворы использовать? И в этом случае отсутствует рецепт «на все случаи жизни». Необходимо провести клиническое обследование пациента чтобы оценить потребность в жидкости. Проникновение жидкости через гематоэнцефалический барьер обусловлено в основном осмотическим, а не онкотическим давлением.
Кристаллоилные растворы после нейрохирургических операций
Растворы, содержащие декстрозу, обычно не назначаются по двум причинам:
• Гипергликемия вредна для поврежденного мозга.
• 5% декстроза представляет собой «свободную» воду» (гипоосмотрический раствор), которая может вызвать гипонатриемию.
Практически отсутствуют данные о сравнительных преимуществах одного кристаллоидного раствора перед другим в послеоперационном периоде.
• В некоторых клиниках отдают предпочтение раствору Хартмана с лучшим кислотно-основным профилем и «сбалансированным» электролитным составом.
• В других учреждениях предпочитают 0,9% раствор натрия хлорида (при необходимости с добавлением калия) из-за его небольшой гиперосмолярности (эффективная осмолярность 285 мосмоль/л, в то время как у раствора Хартмана слабая гипоосмолярность с эффективной осмолярностью 250-260 мосмоль/л).
Коллоидные растворы после нейрохирургических операций
Очень мало данных, способных определить выбор конкретного коллоидного раствора при необходимости срочного восполнения объема.
• Аналогичные принципы применяются как в отношении использования коллоидов в качестве инфузионных сред, так и в отношении чистых кристаллоидных растворов.
• По данным некоторых исследований большой объем инфузии коллоидных растворов нарушает процесс коагуляции.
• Использование альбумина у пациентов с ЧМТ связано с повышением смертности .
Электролиты после нейрохирургических операций. В послеоперационном периоде вследствие предоперационного голодания, применения диуретиков и неадекватного восполнения объема жидкости обычно развиваются гипокалиемия и гипомагниемия. Восстановление и поддержание электролитного баланса должно выполняться так же, как и у других послеоперационных больных.
Гемотрансфузия и компонентов крови после нейрохирургических операций
Острая кровопотеря в нейрохирургии восполняется также, как и в других случаях. В послеоперационном периоде внутричерепные кровотечения проявляются чаще неврологическими, а не сердечно-сосудистыми осложнениями. Кровотечение после спипальных операций может быть скрытым, так как имеется достаточно пространства, где могла бы скапливаться кровь, не выявляясь в ране или дренаже.
Нет четкого согласия относительно «идеальной» концентрации гемоглобина в послеоперационном периоде.
• Концентрация гемоглобина >80 г/л традиционно считается оптимальным компромиссом между способностью переноса кислорода и вязкостью крови.
• В последнее время требуются более высокие концентрации гемоглобина, так как выяснилось отрицательное влияние анемии на неврологический исход.
Несахарный диабет. Обычно несахарный диабет можно адекватно корректировать следующими путями:
• Обеспечением пациенту свободный доступ к воде.
• Замещением потери жидкости с диурезом эквивалентной инфузией 0,9% солевого раствора.
Десмопрессин можно применять только в случае недостаточности этих мер.
ЗН-терапия. Ее следует проводить только при: • Четкой терапевтической задаче
• Постоянном мониторинге.
Отсутствуют данные в пользу необходимости проведения какой-либо инфузионной терапии при данной методике.
Советы по инфузионной терапии после нейрохирургических операций:
• Общий объем жидкости важнее того, какие именно жидкости использовались
• Хотя цель состоит в достижении нормоволемии во время операции, это не всегда возможно. Восстановление объема жидкости может потребоваться в послеоперационном периоде.
• При снинальной хирургии кровотечение может быть скрытым.
• Мочевой катетер не только обеспечивает точный мониторинг диуреза, но также может облегчить дискомфорт из-за перерастяжения мочевого пузыря после периодов повышенного мочеобразования.
