Колоноскопия при дивертикулярной болезни. Подготовка, эндоскопическая картина
Для проведения плановой колоноскопии важно уяснить, идет ли речь о клинически проявляющемся дивертикулезе или сегментарном колите либо собственно дивертикулите. Дивертикулит диагностируют на основании клинической картины, для которой характерны боль внизу живота слева и триада симптомов: пальпируемый валик в проекции сигмовидной кишки, лейкоцитоз и повышение температуры. Часто в таких случаях говорят о «левостороннем аппендиците». Больным с такими симптомами колоноскопию выполнять не следует, кроме исключительных случаев.
При остром дивертикулите колоноскопию, как правило, не выполняют. Для уточнения диагноза, помимо типичной клинической картины и ряда обязательных лабораторных анализов, выполняют также сонографию, а если и она не дает нужной информации, то прибегают к компьютерной томографии.
Диагностировать дивертикулит обычно удается на основании анамнеза, клинической картины, а также повышения температуры и лейкоцитоза. Дополнительные исследования ставят цель подобрать оптимальное лечение и, в частности, решить, нужно ли оперировать больного или можно ограничиться лишь консервативным лечением. Пока воспалительный процесс не распространился за пределы серозной оболочки, можно обойтись лишь консервативным лечением. Если же при сонографии отмечается распространение воспалительного процесса за пределы серозной оболочки, например в виде внутрибрюшного абсцесса, то необходимость в дальнейшем обследовании отпадает.
Если по результатам сонографии невозможно достоверно судить о распространении воспалительного процесса, то показана КТ. Колоноскопию следует выполнить через 4 нед., а в редких случаях, когда остаются сомнения в диагнозе, это исследование следует выполнить не ранее чем через 5 дней после установления диагноза. Условно к факторам, повышающим риск колоноскопии, относятся также перфорация и микроперфорация кишки; эти осложнения затрудняют исследование, хотя, по данным недавно проведенных исследований, ранняя колоноскопия в этих случаях не оказывала негативного влияния на состояние больного.
В тех случаях, когда клиническая картина не позволяет составить определенное мнение о заболевании пациента, необходима ранняя колоноскопия, при этом помощь в установлении диагноза может оказать анамнез, в том числе и эпидемиологический. Например, диарея и кровотечение при остром дивертикулите практически не встречаются. О том, что дивертикулы значительно чаще встречаются у пациентов в возрасте старше 60-65 лет, уже было сказано ранее.
Дивертикулы толстой кишки
Эндоскопическая картина колоноскопии при дивертикулярной болезни
Простые дивертикулы диагностировать не трудно. В случае дивертикулеза следует описать локализацию дивертикулов, их количество и размер. Его диагностируют во время колоноскопии.
Маленькие дивертикулы при осмотре слизистой оболочки толстой кишки во время извлечения колоноскопа могут оказаться незамеченными. Это подчеркивает актуальность исследования сигмовидной кишки в целом. Несмотря на широкую распространенность дивертикулов, они редко бывают показанием к колоноскопии. Иногда бывает трудно расправить сигмовидную кишку, поэтому продвижение колоноскопа требует особой осторожности, что важно также для того, чтобы не пропустить полипы. Особенно склонны недооценивать такую ситуацию начинающие врачи-эндоскописты в предвкушении успешного завершения исследования.
В связи с этим они форсируют извлечение колоноскопа, в то время как следовало бы еще раз продвинуть его вверх по сигмовидной кишке и снова осмотреть ее слизистую оболочку, постепенно извлекая колоноскоп. Такой подход особенно необходим, когда диагноз ставят методом исключения и при клиническом исследовании его не удалось установить.
Большие дивертикулы, в частности при локализации их в зоне ректосигмоидного перехода, повышают риск, связанный с колоноскопией, особенно если ее выполняет неопытный врач-эндоскопист. Этот риск обусловлен тем, что большой дивертикул может стать причиной образования ложного просвета. Дивертикул своим основанием исходит только из слизистой оболочки и подслизистой основы, поэтому при продвижении колоноскопа в неправильном направлении может произойти перфорация кишки. В большинстве случаев провести колоноскоп через обтурированный просвет удается путем ротации колоноскопа и его конца вправо.
Нехватка терпения - плохой помощник при эндоскопии. Избежать осложнений во время эндоскопии помогают сохранение самообладания и соблюдение осторожности.
Как уже говорилось, диагностика острого дивертикулита основывается на клинической картине и данных лабораторных анализов. Колоноскопию выполняют лишь в исключительных случаях, когда симптомы дивертикулита остаются неясными, а также после стихания воспалительного процесса и при хроническом рецидивирующем дивертикулите. В соответствии с терминологией, разработанной DGVS, диагноз дивертикулита является предположительным. Это объясняется тем, что при воспалительном процессе отек слизистой оболочки вызывает значительный стеноз кишки, и дивертикула практически не видно.
Интерпретировать результаты колоноскопии, основываясь на этой терминологии, следует с осторожностью. Выявление одновременно дивертикула и воспалительного процесса в некоторых случаях требует иной интерпретации.
При хроническом рецидивирующем дивертикулите эндоскопическая картина отличается многообразием. Наряду с отекшей слизистой оболочкой дивертикула могут быть выявлены дискретные сегментарные изменения, в том числе изъязвления слизистой оболочки и грануляции.
а - Каловый камень при дивертикулярной болезни.
б - Резекция сигмовидной кишки, операционный препарат.
В просвете кишки обнаружены значительно расширенные отверстия дивертикулов, забитые калом.
Дивертикулярное кровотечение представляет собой опасное для жизни осложнение дивертикулярной болезни. Врачу-эндоскописту из-за кровотечения часто бывает трудно убедиться в том, что источником последнего является именно дивертикул. Кишечное кровотечение и одновременно наличие дивертикула с большой долей вероятности говорят о том, что кровотечение дивертикулярное, однако это еще не дает оснований для полной уверенности. При подозрении на дивертикулярное кровотечение следует сначала оценить срочность эндоскопического исследования.
Подготовка к колоноскопии путем промывания толстой кишки, хотя и обеспечивает достаточный обзор, имеет недостаток, состоящий в том, что кровь, которая скопилась в проксимальном отделе толстой кишки, во время исследования поступает в нижние отделы, затрудняя обзор. В связи с этим, если позволяет состояние больного, всегда следует стремиться выполнить ортоградный лаваж толстой кишки.
Примерно в 75% случаев дивертикулярное кровотечение прекращается спонтанно, поэтому вполне вероятно, что во время колоноскопии врач уже не обнаружит активно кровоточащего источника. К косвенным критериям дивертикулярного кровотечения относятся:
• отсутствие геморроидального кровотечения;
• наличие дивертикула толстой кишки;
• отсутствие крови в толстой кишке проксимальнее правого изгиба ободочной кишки.
Если после предварительного промывания толстой кишки удается исключить активное кровотечение, лаваж следует продолжить, с тем чтобы выявить на фоне чистой слизистой оболочки источник кровотечения. Однако это удается редко. Кровяные сгустки при кишечном кровотечении в просвете дивертикула обнаруживаются всегда, поэтому наличие их в дивертикуле не указывает на источник кровотечения. Не вызывает кровотечение также воспалительный процесс в дивертикуле. Абсолютным доказательством того, что кровотечение является дивертикулярным, является наличие культи сосуда, выступающей над слизистой оболочкой дивертикула.
