Синдром верхней брыжеечной артерии. Причины синдрома верхней брыжеечной артерии.
Синдром верхней брыжеечной артерии характеризуется клинической картиной обструкции нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в результате ее сдавления между аортой и верхней брыжеечной артерией на уровне третьего поясничного позвонка. Этот синдром часто диагностировали в 1920—1935 гг. Для лечения данного синдрома часто использовалась дуоденоеюностомия. предложенная Slavery в 1910 году. Популяризировал эту операцию WilMe, который в 1921 году в Англии представил результаты завершенного исследования этого синдрома. Дуоденоеюностомия была предложена Kellog, Pool и др. в США и Pierre Duval во Франции. Позже появились сообщения ряда авторов о гипердиагностике этого синдрома, а некоторые вообще стали сомневаться в его существовании. Мы считаем, что такой синдром встречается, но гораздо реже, чем это предполагалось в 1920-1935 гг.
Данный синдром имеет много названий. Мы отметим наиболее часто встречающиеся: синдром верхней брыжеечной артерии, сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки, аортомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, дуоденальная компрессия в результате аортомезелтгриальных отношений, дуоденостаз, дуоденальная непроходимость, хроническая сосудистая компрессия двенадцатиперстной кишки, синдром Wilkie.
В норме верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты под углом от 50 до 60°. Двенадцатиперстная кишка проходит через пространство между аортой и верхней брыжеечной артерией, которое в норме имеет ширину 10—20 мм. Обычно у больных с синдромом верхней брыжеечной артерии аортомезентериальный угол более острый, и пространство между аортой и верхней брыжеечной артерией меньше, чем 10—20 мм. Поддерживающая связка Трейтца может фиксироваться высоко и подтягивать кверху дуоденоеюнальный изгиб, кроме того, она может быть фиксирована к восходящей или нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Это способствует смещению нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки вверх и приближению ее к вершине аортомезентериального угла. При гистологическом исследовании установлено, что в 70% случаев в связке Трейтца имеются мышечные волокна. Это может усилить натяжение двенадцатиперстной кишки кверху.
В норме верхняя брыжеечная артерия огибает двенадцатиперстную кишку плавно, не прижимая ее к аорте, за счет расположенных между артерией и кишкой жировой гкани и лимфатических сосудов. У больных, которые за короткий промежуток времени значительно теряют в весе, эта жировая «подушка» может исчезнуть, что иногда приводит к сдавлению двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией.
Синдром верхней брыжеечной артерии может развиваться улиц, значительно потерявших в весе за короткий промежуток времени, у больных, длительное время находящихся в постели в положении на спине, а также у пациентов с повреждением позвоночника, находящихся на реклинаторе. Однако у некоторых больных невозможно установить, какие именно факторы привели к развитию этого синдрома или способствовали возникновению его клинических проявлений. Такие пациенты обычно жалуются на вздутие в верхней половине живота и схваткообразные боли, облегчающиеся после рвоты. Симптомы непроходимости исчезают при изменении больным положения тела с вертикального или лежа на спине в положение лежа на животе или на левом боку.
Диагностика основывается на данных клинической картины и результатах обзорной рентгенографии. при которой выявляется значительное расширение двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование с контрастированием выявляет дилатацию двенадцатиперстной кишки с длительной задержкой контраста в средней или дистальной трети нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Обычно имеет место дилатация двенадцатиперстной кишки, гораздо реже отмечается дилатация желудка. Если рентгенологическое исследование производят при наличии симптомов кишечной непроходимости, важно изменить положение больного и посмотреть, не улучшится ли пассаж рентгеноконтрастно-го вещества в положении больного на животе. Для диагностики этого синдрома часто применяют также релаксационную дуоденографию. В некоторых случаях с помощью ангиографического исследования удается продемонстрировать, что аортомезентериальный угол меньше 25°.
Следует подчеркнуть, что у некоторых пациентов может отмечаться задержка рентгеноконтрастного вещества в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и без наличия каких-либо симптомов.
Сначала лечение данного синдрома должно быть консервативным, к хирургическому лечению следует переходить лишь в тех случаях, когда симптомы кишечной непроходимости не удается купировать медикаментозным путем и при прогрессирующем выраженном похудании. Формирование обходного дуоденоеюноанастомоза способом «бок в бок» — оперативное вмешательство, наиболее часто применяемое для лечения этого синдрома. Gregoire (Франция) в 1920 г. предложил использовать для лечения этого синдрома Y-образный дуоденоеюноанастомоз по Roux-en-Y. В то время эта методика использовалась редко, но с течением времени ее стали применять чаще. Это произошло потому, что латеролатеральный дуоденоеюноанастомоз иногда приводил к развитию синдрома слепого мешка, при котором увеличивается бактериальное обсеменение шпики и изменяется соотношение солей желчных кислот, что проявляется клинически в виде феномена мальабсорбции. В 1959 году Strong предложил для лечения этого синдрома пересекать связку Трейтца с последующим низведением двенадцатиперстной кишки из аортомезентериального угла.
После пересечения связки Трейтца хирург обычно может провести два пальца между верхней поверхностью нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и аортомезентериальным сосудистым углом. В таком случае будет достигнут положительный результат операции. В противном случае, если двенадцатиперстная кишка не низводится после пересечения связки, необходимо дополнительно наложить дуоденоеюноанастомоз.
Пересекая связку Трейтца следует быть осторожным, чтобы не повредить нижнюю брыжеечную вену, которая расположена слева от дуоденоеюнального перехода. Обязательно должны быть пересечены все волокна связки, как фиксирующие дуоденоеюнальный изгиб, так и идущие книжней горизонтальной или восходящей части двенадцатиперстной кишки.
Учебное видео анатомии верхней, нижней брыжеечных артерий и их ветвей кровоснабжаюших кишечник
