Дуоденальные дивертикулы совмещенные с протоками. Лечение дивертикулов с протоками.
Впадение общего желчного и панкреатического протоков в дивертикул двенадцатиперстной кишки, поданным многочисленных публикаций, появившихся в последние годы, встречается не так уж редко. Развитие рентгенологических методов исследования, а также более частое использование интраоперационной и послеоперационной холангиографии, так же как и чрескожной чреспеченочной холангиографии и ретроградной эндоскопической холангиографии позволило подтвердить сравнительно высокую распространенность этой патологии. Willox и Costopouls опубликовали 18 случаев за 8 лет, в 8 из которых пациентам ранее выполнялись операции на желчевыводягщих путях.
Наличие дивертикулов двенадцатиперстной кишки, в которые впадают общий желчный и панкреатический протоки, может приводить к застою и инфицированию желчи, что, в свою очередь, может явиться причиной патологии желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Эти патологические изменения могут остаться незамеченными, до тех пор пока не разовьются осложнения со стороны желчевыводящих путей или поджелудочной железы, требующие выполнения холангиографии. Это исследование необходимо выполнять по определенной методике, особенно при наличии дуоденального дивертикула, в который открываются панкреатический или общий желчный протоки, или в случаях, когда изображение дистальной части общего желчного протока накладывается на изображение перипапиллярного дуоденального дивертикула.
Для четкой визуализации этих структур следует повернуть больного таким образом, чтобы эти изображения не накладывались друг на друга, и пх можно бьшо ясно различить. Обнаружив дуоденальный дивертикул, в который впадают общий желчный и панкреатический протоки, хирург должен иметь ввиду следующие возможные ситуации.
1. При интраоперационной холангиографии во время хирургического вмешательства по поводу желчнокаменной болезни выявлен дуоденальный дивертикул, в который впадают общий желчный и панкреатический протоки, не содержащие конкрементов, причем пассаж рентгенконтрастного вещества в даенадцатиперстную кишку не нарушен. В этом случае нет необходимости выполнять какую-либо хирургическую манипуляцию, а следует закончить операцию.
2. Если у пациента с желчнокаменной болезнью при интраоперационной холангиографии выявлены конкременты в общем желчном протоке, необходимо выполнить холедохотомию, удалить конкременты и закончить операцию контрольной холангиографией. Если холангпография подтверждает, что все камни удалены и, что рентгенконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, операцию можно закончить, оставив в общем желчном протоке Т-образную трубку.
3. Пациент с желчнокаменной болезнью и камнями в общем желчном протоке может иметь также дивертикул двенадцатиперстной кишки с содержащимися в нем конкрементами. Если конкременты дивертикула можно удалить с помощью холедохотомии, то нет необходимости выполнять другое хирургическое вмешательство.
4. Пациент с желчнокаменной болезнью может иметь камни в дуоденальном дивертикуле, которые невозможно удалить путем холедохотомии. В данной ситуации необходимо выполнить дуоденотомию, рассечь дивертикул и удалить конкременты с подшиванием дивертикула к стенке двенадцатиперстной кишки. Операцию заканчивают, оставляя в общем желчном протоке Т-образную трубку.
Некоторые авторы рекомендуют выполнять резекцию дуоденального дивертикула с имплантацией фатерова сосочка в стенку двенадцатиперстной кишки. Автор уверен, что данная операция, не будучи необходимой, трудна в исполнении и имеет большой риск серьезных послеоперационных осложнений, которые ухудшают прогноз заболевания и повышают летальность.
Следует провести четкое различие между дивертикулами двенадцатиперстной кишки, в которые открываются общий желчный и панкреатический протоки и дивертикулоподобными расширениями дистальной части общего желчного протока. Дивертикул оподобные расширения дистального отдела общего желчного протока образуются при вклинении конкрементов в препапиллярном отделе общего желчного протока. Наличие вколоченных конкрементов дивертикулоподобного расширения общего желчного протока приводит к выпячиванию стенки двенадцатиперстной кишки в ее просвет. Эти камни очень трудно удалить путем сфинктеротомии сфинктера Oddi. Обычно разрез выполняют в месте выбухания стенки расширенного общего желчного протока, удаляют конкременты, а затем подшивают стенку расширенного общего желчного протока к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки.
