Лечение внепросветных дивертикулов при острой патологии. Лечение острых дивертикулитов.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки могут инфицироваться и давать начало острому дивертикулиту. Чаще других осложняются и дают клиническую картину острой патологии дивертикулы, расположенные в нисходящей части двенадцатиперстной кишки вблизи большого дуоденального сосочка. Как указывалось выше, диагностировать острый дивертикулит до операции обычно сложно. Для гого чтобы установить диагноз во время операции, необходимо выполнить мобилизацию по Vautrin— Kocher, так как обычно дивертикул перфорирует в забрюшинное пространство. Место перфорации обследуют очень тщательно для установления степени инфильтрации и отека стенки двенадцатиперстной кишки, наличия гноя и т.д.
Завершив ревизию, выполняют небольшой поперечный разрез общего желчного протока, через который вводят зонд для выяснения взаимоотношений между фатеровым сосочком и перфорировавшим дивертикулом.
Если перфорация произошла совсем недавно, что маловероятно, поскольку в большинстве случаев она диагностируется в поздние сроки, некоторые хирурги предпочитают простое ушивание устья дивертикула в два слоя, как при лечении дивертикулов с клиникой хронического процесса. Однако закрытие дивертикула с выраженной воспалительной инфильтрацией и отеком стенки или нагноением — достаточно трудная задача, гак как часто осложняется развитием бокового дуоденального свища, имеющего серьезный прогноз и плохо поддающегося терапии. Во избежание этого серьезного осложнения необходимо, во время этой же операции, выполнить резекцию желудка по Billroth II для предотвращения образования бокового дуоденального свища и оставить концевой дуоденальный свищ, который легче лечить и который имеет более выраженную тенденцию к самопроизвольному закрытию.
Резекцию желудка по Billroth II следует дополнить формированием обходного холедохоеюноанастомо-за. Для этого необходимо пересечь общий желчный проток и анастомозировать его по Roux-en-Y с тощей кишкой способом «конец в бок». Дренирование желчи в тощую кишку предотвращает ее смешивание с панкреатическим соком. Чистый панкреатический сок менее агрессивен по отношению к тканям, чем смешанный с желчью. Хирург должен принять решение о выполнении резекции желудка по Billroth II и дренирования желчного протока в тощую кишку, даже если эти меры предосторожности кажутся ему излишними, поскольку таким образом можно спасти жизнь больному.
Если у пациента все еще имеется неизмененный желчный пузырь, авторы предлагают использовать его для наложения анастомоза с тощей кишкой, поскольку при анастомозировании с тощей кишкой нерасширенного общего желчного протока в послеоперационном периоде иногда развиваются стриктуры. Техника формирования анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой, после разрушения клапанов Гейстера, была описана в нашей статье. Некоторые этапы этой операции мы повторно опишем далее. Перед ушиванием брюшной полости следует наложить питательную еюностому.
Перипапиллярный дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки с явлениями острого дивертикулита и перфорацией в забрюшинное пространство. Если возможно, то устье дивертикула ушивают. Если это невозможно, его оставляют открытым и выполняют резекцию желудка по Billroth II, для того чтобы перевести боковой дуоденальный свищ в концевой. На верхнем рисунке изображена линия пересечения двенадцатиперстной кишки при резекции по Billroth II. На нижнем рисунке показана ушитая после пересечения культя двенадцатиперстной кишки и желудок, мобилизованный для выполнения резекции по Billroth II.
Резекция желудка по Billroth II должна быть завершена с удалением желчного пузыря, как показано на рисунке. После этого общий желчный проток пересекают и анастомозируют с тощей кишкой способом «конец в бок» одним рядом нерассасывающихся швов. На вставке можно видеть детали формирования холедохоеюноанастомоза.
У больных с тонким общим желчным протоком существует опасность развития стриктуры холедохоеюноанастомоза в послеоперационном периоде. В данном случае автор предпочитает разрушить клапаны Гейстера в пузырном протоке, в результате чего через пузырный проток с гладкими стенками желчь будет оттекать так же свободно, как по печеночному или общему желчному протокам. Небольшую культю общего желчного протока закрывают, и желчный пузырь подшивают к тощей кишке способом «конец в бок» двумя рядами швов. Этот анастомоз очень хорошо функционирует.
