Оперативная техника при перфорациях перипапиллярных дивертикулов. Лечение перфораций дивертикулов.
Инструментальная ревизия общего желчного протока, особенно выполняемая металлическими зондамп. может привести кперфорации перипапнллярного дивертикула. Иногда хирурги не замечают этого осложнения, что влечет за собой серьезные последствия. Поэтому очень важно, чтобы хирург бьш осведомлен о наличии перипапнллярного дивертикула. Наличие перипаппллярного дивертикула может быть выявлено до операции с помощью рентгенографии желдака и двенадцатиперстной кишки пли при дуоденоскопии. Во время хирургического вмешательства не следует отказываться от выполнения чреспузырной интраоперационной холангиографии. Если, по данным интраоперационной холангиографии. желчный проток нормального диаметра, фатеров сосочек функционирует нормально, ренттеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, конкрементов или другой патологии не выявляется, то нет необходимости выполнять холедохотомию и инструментальную ревизию обшего желчного протока и дуоденального сосочка.
Если все же приходится выполнять инструментальную ревизию общего желчного протока, необходимо пользоваться мягкими зондами, сделанными из полужесткой резины или шелка, с оливообразным концом. Не рекомендуется использовать жесткие металлические зонды. Если хпрург привык пользоваться жестким зондом, то он должен остерегаться форсированного продвижения его в двенадцатиперстную кишку, что может оказаться совершенно бесполезным, так как может привести к перфорации интрамурального отдела общего желчного протока или перфорации перипапнллярного дивертикула. При этом хпрург может быть уверен, что он прошел через фатеров сосочек. Хирург может заметить перфорацию или у него может появиться чувство, что произошло что-то необычное. Если хпрург, заметив что произошло что-то непредвиденное, прекратит продвижение зонда, то он может перфорировать периампулярный дивертикул, не повредив поджелудочную железу. Однако, если хпрург подумает, что препятствием является дуоденальный сосочек и будет настойчиво продвигать зонд дальше, он может проникнуть в паренхиму поджелудочной железы, что влечет за собой серьезные осложнения.
Если хирург просто перфорировал дивертикул, он может ушитъ слизистую двенадцатиперстной кишки в области устья дивертикула, а затем наложить серозно-мышеч-ные швы. В таком случае операцию заканчивают, оставляя Т-образную трубку в общем желчном протоке и дренажную трубку в подпеченочном пространстве. Однако если, перфорировав дивертпкул, хпрург повредил поджелудочную железу, то необходимо ушить устье дивертикула, а затем пересечь общий желчный проток и анастомозировать его с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y. Чтобы установить наличие повреждения паренхимы поджелудочной железы, следует осмотреть ее заднюю поверхность в поисках характерного для этого осложнения кровотечения. Еслп и после этого остаются сомнения, следует выполнить интраоперационную холангиографию, которая может выявить попадание рентгеноконтрастного вещества в паренхиму поджелудочной железы.
Дивертикул нижней горизонтальной части двенадцатитиперстной кишки можно выделять через горизонтальный разрез задней париетальной брюшины. Разрез может проходить справа или слева от верхних брыжеечных сосудов, в зависимости от локализации дивертикула. На рисунке изображен дивертикул, расположенный в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки справа от верхних брыжеечных сосудов, дно его направлено к поджелудочной железе. Пунктирной линией показано направление разреза. Лучший и более широкий доступ к нижней горизонтальной и восходящей частям двенадцатиперстной кишки достигается мобилизацией по Cattel и Braasch
Пунктирной линией отмечена область, содержащая слепую кишку, восходящую ободочную кишку, терминальный отдел подвздошной кишки и часть брыжейки. Чтобы получить доступ к нижней горизонтальной и восходящей частям двенадцатиперстной кишки, необходимо мобилизовать всю эту область.
Рассекают край брюшины кнаружи от слепой и восходящей кишки. Мобилизованы слепая кишка; восходящая ободочная кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, 4. При этом становятся доступными обзору нисходящая и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, а также дуоденоеюнальный переход.
Зажимом Foerster нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки оттянута вниз, освобождается ее верхний край. Видна шейка дивертикула.
Завершено выделение шейки дивертикула. Зажимом Babcock тело дивертикула подтягивают вниз, одновременно аккуратно выделяя дивертикул изогнутыми ножницами, стараясь не повредить его. Если дивертикул не очень воспален, он легко отделяется от поджелудочной железы. В случае выраженного острого или хронического воспаления дивертикула его выделение затрудняется.
Дивертикул полностью выделен и захвачен зажимом Babcock. Вблизи его шейки наложены швы-держалки. Шейку дивертикула пересекают ножницами.
Слизистая оболочка устья дивертикула прошита узловыми рассасывающимися швами, серозно-мышечный слой ушивают узловыми нерассасывающимися швами.
После ушивания устья дивертикула нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки его ложе перято-низируют, соединяя брюшину, покрывающую поджелудочную железу, с брюшиной, покрывающей двенадцатиперстную кишку, нерассасывающимися швами.
На рисунке изображен дивертикул нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, который остро воспалился и перфорировал. Резекцию дивертикула и ушивание его устья выполнить невозможно, так как е этом случае, из-за выраженного воспаления тканей, обычно развивается несостоятельность швов со всеми вытекающими последствиями. В данной ситуации хирург может прибегнуть к операции, показанной на рисунке.
Двенадцатиперстная кишка пересечена на границе нисходящей и нижней горизонтальной ее частей. Дистальный конец пересеченной двенадцатиперстной кишки закрыт узловыми швами в два слоя, а проксимальный конец анастомозирован с тощей кишкой способом «конец вконец». Проксимальная культя тощей кишки анастомозирована по Roux-en-Y способом «конец в бок» с петлей тощей кишки, которая анастомозирована с двенадцатиперстной кишкой. Такая операция может сохранить жизнь больному. При дивертикулах восходящей части двенадцатиперстной кишки выполняют аналогичную операцию.
