Производят тракцию за резиновую трубку вправо, в то же время ассистент тянет большую кривизну вниз и влево. Несколько сосудисто-нервных пучков, включая коллатеральные ветви переднего и заднего нервов Latarjet, перевязаны и пересечены, как показано на рисунке. Продолжая операцию, перевязывают и пересекают эти пучки снизу вверх на всем протяжении до пищеводно-желудочного перехода. Если пациент пониженного питания, можно перевязать два или три передних пучка, после чего хирург немедленно переходит к перевязке и пересечению задних пучков, как показано на иллюстрации. Однако, если пациент тучный, удобнее лигировать и пересечь все передние ветви, а затем повторить эту процедуру на коллатеральных ветвях заднего нерва Latarjet.
Некоторые хирурги перевязывают и пересекают коллатеральные ветви сверху вниз, но проще и безопаснее производить перевязку и пересечение ветвей снизу вверх, как показано на рисунке. Не стоит для ускорения операции перевязывать и пересекать более одного пучка за один раз. Часто можно перевязать и пересечь пучок, сформированный коллатеральной ветвью нерва Latarjet и артериальными и венозными коллатералями, целиком. Иногда это невозможно, как можно увидеть на рисунке, где перевязывают и пересекают изолированные коллатеральные нервные ветви, так как кровеносные сосуды несколько удалены от них.
Несколько коллатеральных нервных ветвей пересечены одновременно с артериями и сопровождающими их венами там, где они подходят к пищеводно-желудочному переходу, где перевязывается еще один пучок.
Все сосудисто-нервные образования перевязаны и пересечены от вороньей лапки до пищеводно-желудочного перехода. По достижении этого уровня брюшину на передней стенке пищевода рассекают по направлению к углу Гиса. Передний и задний стволы блуждающего нерва одновременно с их печеночной и чревной ветвями отодвигают вправо и около 5-6 см дистального отдела пищевода мобилизуют со всех сторон, как показано на рисунке.
Пересечены две ветви переднего ствола блуждающего нерва, идущие к проксимальной части передней стенки желудка. Ветвь заднего ствола, идущая к задней стенке фундального отдела (задний криминальный нерв Grassi), отодвинута вправо нервным крючком. Задний криминальный нерв Grassi необходимо всегда отыскивать и пересекать, иначе операция может быть неудачной. Петля заведена вокруг пищевода для осуществления его тракции вниз и влево, чтобы облегчить выделение и пересечение нервных ветвей, остазление которых может привести к рецидиву язвы. Можно также видеть, что терминальные ветви нерва Latarjet, формирующие воронью лапку, частично сдвинутые вправо резиновой трубкой, остаются интактными.
Видны пересеченные концы заднего криминального нерва Grassi. На стенке пищевода можно видеть тонкие волокна блуждающего нерва, тесно связанные с продольным мышечным слоем. Их выделяют крючком дл= ретракции нерва и пересекают. Иногда для того, чтобы пересечь очень тонкие нервные волокна, необходимо рассечь поверхностные волокна продольного мышечного слоя пищевода. Для того чтобы быть уверенным в полноте ваготомии, необходимо мобилизовать 5-6 см дистального отдела пищевода и пересечь все нервные волокна
Несколько небольших волокон блуждающего нерва на стенке пищевода выделены и пересечены. Из-за их сращения с продольным мышечным слоем возникла необходимость произвести поверхностное пересечение нескольких мышечных волокон. Некоторые ретроградные нервные волокна от нерва Latarjet пересекают на уровне вырезки.
Малую кривизну желудка перитонизируют отдельными швами. При мобилизации малой кривизны для перевязки многочисленных сосудисто-нервных пучков могут развиваться гематомы и другие ее повреждения вплоть до некрозов, которые могут привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде. Поэтому для профилактики этих осложнений желательно производить перитонизацию малой кривизны.
Чтобы не оставлять дефекта между малой кривизной и краем желудочно-печеночнои связки, край связки подшивают к малой кривизне, стараясь, чтобы нервы Latarjet или ветви вороньей лапки не попадали в швы. Небольшой разрез в бессосудистой зоне желудочно-печеночнои связки можно закрыть двумя-тремя швами.
