Проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой. Кровоточащие язвы двенадцатиперстной кишки.
Проксимальная желудочная ваготомия характеризуется пересечением ветвей блуждающего нерва, иннервирующих гело желудка, с сохранением иннервации антрального отдела и привратника, регуляции желудочной эвакуации и растирания твердой пищи. При проксимальной желудочной ваготомии нет необходимости выполнять дренирующую операцию. В настоящее время проксимальная желудочная ваготомпя выполняется реже из-за высокой частоты рецидивов язвы. Некоторые хирурги доказывают, что если наступил рецидив язвы после этой операции, в качестве повторной операции без затруднений можно выполнить гемигастрэктомию.
Проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой
Эта операция, предложенная Holle, дополняет проксимальную ваготомию пилоропластикой с целью (по мнению автора) облегчения желудочной эвакуации. Этот метод не улучшает результатов, полученных при применении проксимальной желудочной ваготомии без пилоропластики, и имеет сходную частоту рецидивов.
При выборе наилучшего для данного пациента способа оперативного вмешательства необходимо учитывать такие факторы, как возраст, пол, телосложение, тучность, общее состояние, состояние сердечно-сосудистой системы, неадекватная масса тела, желудочная секреция, психическое состояние, пассаж пищи по кишечнику, наличие диареи или жидкого стула, наличие геморрагии, остеопороза, «трудной» двенадцатиперстной кишки или постбульбарной язвы. Необходимо учесть также опыт хирурга в выполнении резекций желудка и обращении с «трудной» двенадцатиперстной кишкой. Например, тучного пациента можно подвергнуть резекции 2/3 желудка. С другой стороны, эта операция нецелесообразна ухудощавых пациентов, особенно женщин, или у психически нестабильных пациентов, так как у них чаще развиваются демпинг-синдром и другие вазомоторные симптомы.
Стволовую ваготомию не следует рекомендовать пациентам с диареей или жидким стулом. Если оперирующий хирург не имеет опыта резекции желудка или обращения с «трудной» двенадцатиперстной кишкой, он может произвести проксимальную желудочную или стволовую ваготомию с пилоропластикой. Проксимальная желудочная ваготомпя не показана при дуоденальной язве с кровотечением, перфорацией или стенозом. Стволовую ваготомию можно выполнять пожилым пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или пациентам с несколькими кровоточащими язвами до тех пор, пока возможен местный гемостаз. Пациентам с активно кровоточащей язвой, которым выполняется резекция желудка, разумно восстанавливать пассаж по кишечнику методом Billroth II, а не Billroth I, потому что первый надежнее для остановки кровотечения. Кроме того, остановку кровотечения производят посредством более надежной перевязки артерий снаружи двенадцатиперстной кишки. Более того, не всегда возможно произвести операцию Billroth I при дуоденальных язвах, пенетрирующих в поджелудочную железу, постбульбарных язвах или выраженных фиброзных деформациях двенадцатиперстной кишки.
Кровоточащие язвы двенадцатиперстной кишки
Пациентов с массивным кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки, потерявших более 2 литров крови, необходимо оперировать. Операция показана также пациентам без массивной потери крови, но с рецидивом кровотечения или с сердечно-сосудистой недостаточностью, особенно пожилым пациентам или при отсутствии достаточного количества крови.
Самой надежной операцией для лечения язв двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, является резекция 2/3 желудка или гемигастрэктомия со стволовой ваготомией.
У пожилых пациентов в тяжелом состоянии или при отсутствии у хирурга опыта резекции желудка и операций на «трудной» двенадцатиперстной кишке можно прибегнуть к остановке кровотечения посредством прошивания кровоточащей зоны. Если кровотечение происходит из одной из артерий гастродуоденального комплекса, то, как показали Berne и Rosoff, следует накладывать три шва. Один шов должен быть наложен над язвой для окклюзии желудочно-двенадцатиперстной артерии. Другой шов следует наложить ниже язвы, чтобы перекрыть желудочно-двенадцатиперстную артерию и предотвратить ток крови из правой желудочно-сальниковой и поджелудочно-двенадцатиперстной артерий. Дополнительно левее язвы должен быть размещен другой шов, чтобы перекрыть поперечную поджелудочную артерию. Этот метод будет описан далее. Кровотечения не из гастродуоденального комплекса бывают реже, они обычно не такие массивные, и гемостаз осуществить легче. Местный гемостаз кровоточащей язвы не так надежен, как гемостаз при резекции желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта по методу Billroth II. При местном гемостазе отмечается склонность кчастым рецидивам.
При соблюдении всех требований метода Berne и Rosoff вероятность рецидива кровотечения уменьшается. Осуществив местный гемостаз, операцию обычно завершают стволовой ваготомией с пилоропластикой, используя произведенный для гемостаза разрез двенадцатиперстной кишки.
