Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. Стволовая ваготомия с дренирующей операцией.
Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией часто применяют для лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Если выполняют ваготомию, нет необходимости производить расширенную резекцию желудка. Достаточно произвести гемигастрэктомию, так как в этом случае частота послеоперационных язв анастомоза снижается до 1% независимо от того, выполняется она с анастомозом по Billroth I или по Billroth I1. Необходимо указать, что создать анастомоз по Billroth I не всегда возможно при большой дуоденальной язве, пенетрирующей в поджелудочную железу, или при постбульбарных язвах, а также, когда выполнить адекватную мобилизацию двенадцатиперстной кишки для анастомозирования с культей желудка без натяжения очень трудно.
У пациентов, подвергающихся стволовой ваготомии. могут встречаться такие операционные осложнения как перфорация пищевода, кровотечение из селезенки, а также ранее упомянутые послеоперационные осложнения: диарея, функциональные нарушения или калькулез желчевыводящпх путей. Дополнение стволовой ваготомией может привести к небольшому увеличению количества осложнений и летальности. Число осложнений снижается, если резекция производится хирургом, имеющим достаточный опыт операций на желудке и так называемой «трудной» двенадцатиперстной кишке.
В настоящее время во многих хирургических центрах вместо классической резекции 2/3 желудка выполняют гемигастрэктомию со стволовой ваготомией. Важной частью этой операции является резекция всей слизистой оболочки антрального отдела, которая распространяется по малой кривизне выше, чем по большой. Граница резекции желудка произвольна, но, как отмечалось прежде, полезно следовать сосудистым ориентирам. Желудок по малой кривизне обычно пересекают на том уровне, где левая желудочная артерия отдает третью коллатеральную ветвь, кровоснабжающую переднюю стенку желудка.
Предпочтительнее пересекать желудок несколько выше, чтобы быть уверенным, что удалена вся слизистая антрального отдела. Уровнем пересечения по большой кривизне является точка, где левая желудочно-сальниковая артерия соединяется с правой одноименной артерией. Это соединение обычно проявляется сужением желудочно-сальниковой дуги, а в других случаях — разделением обеих артерий. Иногда невозможно определить место соединения этих артерий. В последнем случае уровень пересечения может быть избран произвольно на 4 см ниже нижнего полюса селезенки на уровне левой желудочно-сальниковой артерии. Следует отметить, что некоторые из этих ориентиров могут не совпадать с данными других хирургов. В медицинской литературе гемигастрэктомия и антрэктомия часто используются как синонимы.
Гемигастрэктомию по поводу язвы двенадцатиперстной кишки всегда следует сопровождать стволовой ваготомией, чтобы избежать увеличения частоты язв анастомоза. Если стволовую ваготомию выполнить невозможно из-за предшествующих операций, ожирения, особенностей телосложения с высоко поднятой диафрагмой, делающих выполнение полной ваготомии без осложнений очень трудным, предпочтительнее выполнить резекцию 2/3 желудка без ваготомии или гемигастрэктомию со стволовой ваготомией наддпафрагмальным доступом, как Dragstedt и Owens в их первых двух случаях.
Стволовая ваготомия с дренирующей операцией
Эта операция не сложна и может быть выполнена быстро, с очень небольшим количеством осложнений и низкой летальностью. Главный недостаток этой операции — очень высокий риск рецидива. Могут иметь место также возможные хирургические осложнения и послеоперационная диарея, обусловленная ваготомией, которая встречается у 15% пациентов. Стволовую ваготомию следует дополнять пилоропластикой. Если пилоропластику выполнить трудно, можно сделать гастроэнтеростомию.
Селективная ваготомия
Селективная ваготомия заключается в пересечении блуждаюших нервов после того, как они отдадут чревную и печеночную ветви. Основная цель — избежать функциональных нарушений желчевыводящих путей, тонкого кишечника и проксимального отдела ободочной кишки. Эта операция, также как и стволовая ваготомия, ведет к нарушению моторики желудка и должна сопровождаться дренирующей операцией. Эта операция сложнее, чем стволовая ваготомпя и фактически вытеснена проксимальной желудочной ваготомией.
