Пациент с явными признаками кровотечения. Тактика при кровотечении после травмы
Если в стационар поступает пострадавший с явными признаками наружного или внутреннего кровотечения вследствие видимого грубого анатомического повреждения опорно-двигательного аппарата, определение истинной величины объема циркулирующей крови лабораторными методами может и не производиться, поскольку клиническая картина и так ясна. Есть массивная травма и внутреннее или наружное кровотечение, которые в совокупности своей привели к развитию травматического шока. У таких больных основным количественным и качественным критерием для трансфузионной терапии, как подчеркивает В. Ф. Пожариский (1972), была и остается совокупность клинических признаков опасности травмы.
Совсем иной подход требуется при определении объема циркулирующей крови у тех пострадавших, тяжесть шока и общего состояния которых не пропорциональны клинически выявленным повреждениям и не могут быть объяснены только ими. В этих случаях совершенно необходимо пользоваться любым из существующих способов определения объема циркулирующей крови.
Выявив величину кровопотери, нужно решить вопросы о восполнении ее в качественном отношении и о скорости переливания.
Существующее десятилетиями положение о том, что потерянная кровь должна быть возмещена полноценной по составу трансфузионной средой, т. е. кровью, сейчас понимается не столь однозначно. Опыт многих лечебных учреждений показывает, что пострадавших с дефицитом объема циркулирующей крови, не превышающим 20%, можно уверенно вывести из состояния шока применением одних плазмозаменителей. При более значительной кровспотере переливание крови обязательно. Естественно, что современная трансфузионная терапия проводится сугубо дифференцированно, с учетом многих показателей состояния гемодинамики больного.
Последние годы в состав трансфузионных сред включают наряду с кровью и препараты, объединенные термином «гемокорректоры». Цель применения этих препаратов — улучшить реологические качества крови. В состав трансфузионных сред включают также солевые растворы, гидролизаты и растворы для восполнения энергетических ресурсов организма. Трансфузионная терапия должна проводиться весьма интенсивно. Особое значение имеет скорость трансфузии в тот период, когда производится восполнение острого дефицита объема циркулирующей крови. В целях контроля за степенью нагрузки правого сердца переливание должно осуществляться под контролем центрального венозного давления, определения объема циркулирующей крови и минутного объема кровообращения.
Наряду с трансфузионной терапией и восполнением объема циркулирующей крови одновременно следует предпринять попытки к остановке продолжающегося кровотечения хирургическим путем.
Рассмотрим вопрос остановки кровотечения при травмах опорно-двигательного аппарата.
При повреждениях конечностей, не сопровождающихся развитием травматического шока, окончательно остановить наружное кровотечение можно сразу же после госпитализации больного. В таком случае остановка кровотечения обычно является не самостоятельной манипуляцией, а этапом операции первичной хирургической обработки раны мягких тканей или открытого перелома.