MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Заместительная почечная терапия в реаниматологии. Доступ для экстракорпорального контура

После принятия решения о проведении сеансов почечно-заместительной терапии (ПЗТ) необходимо выбрать способ соединения линий экстракорпорального контура с магистральными сосудами пациента. Адекватно выбранный сосудистый доступ является существенным моментом успешного проведения ПЗТ. Существуют варианты артериовенозного и вено-венозного подсоединения экстракорпорального контура (ЭКК).

Артериовенозное подсоединение ЭКК осуществляют путем хирургического наложения шунта между артерией и веной предплечья или голени, либо пункции и катетеризации бедренной артерии (реже a. radialis) и одной из вен бассейна нижней или верхней полой вены (vv. femoralis, jugularis, subclavia).

Преимущества артериовенозного доступа:
• обеспечение высокой скорости кровотока через гемофильтр-диализатор (до 350 мл в минуту);
• возможность проведения малопоточных ультрафильтрации и гемофильтрации без «кровяного» насоса;
• многократное взятие проб артериальной крови для исследования КЩС и газообмена в процессе процедуры;
• мониторинг минутного объема сердца методами разведения электроимпедансных индикаторов и «ультразвукового» разведения крови.

Недостатки артериовенозного доступа:
• опасность развития осложнений — артериальное кровотечение; гематома в месте пункции; нарушение артериального кровообращения в конечности; тромбоз шунта, артерии; инфицирование шунта, места пункции артерии;
• необходимость системной антикоагуляции в междиализном периоде у пациентов с артериовенозным шунтом;
• существенная гемодинамическая реакция организма на этапе подсоединения ЭКК;
• невозможность или значительные технические трудности осуществления артериального доступа у пациентов с атеросклеротическим поражением аортоподвздошно-бедренного сегмента;
• артериовенозное шунтирование крови в междиализном периоде.

почечная терапия

Пункция и катетеризация бедренной артерии (метод Сельдингера)

Пункцию бедренной артерии осуществляют в скарповском треугольнике ниже пупартовой связки в месте ее пульсации после предварительной обработки кожных покровов (бритье, антисептические препараты). Следует применять только специализированные наборы для пункции и катетеризации артерии, которые состоят из нескольких игл для пункции, J-образного проводника, артериального катетера на сосудистом расширителе с гемостатическим клапаном. Диаметр и длина устанавливаемого катетера должны отвечать требованиям безопасности больного и обеспечивать эффективный кровоток в ЭКК. Обычно используют наборы с катетерами диаметром 8, 10 French и длиной 10 и 11 см соответственно. Сосудом для возврата прошедшей ЭКК крови чаще всего является одноименная вена, либо любая другая вена, пригодная для установки катетера не менее 8 French. В процессе эксплуатации артериального катетера особо следует следить за местом пункции (опасность гематомы, кровотечения, дислокации катетера) и состоянием артериального кровообращения в ноге.

Вено-венозное подсоединение ЭКК подразумевает забор крови в ЭКК из системы нижней или верхней полой вены (НПВ, ВПВ) и возврат ее в венозное русло пациента через одну из центральных или периферических вен достаточного диаметра.

Преимущества вено-венозного доступа:
• методикой пункции и катетеризации центральных вен владеют все врачи отделений реанимации;
• не проводится системная антикоагуляция в период между процедурами;
• гемодинамическая стабильность процедуры в случаях использования двухпросветного катетера.

Недостатки вено-венозного доступа:
• ограниченная скорость кровотока по ЭКК;
• высокая частота (20—70 %) тромбоза катетера;
• осложнения пункции и катетеризации центральных вен;
• осложнения воспалительного и инфекционного характера обусловленные эксплуатацией катетера;
• ограничение времени нахождения катетера (5—10 дней) и необходимость осуществления иного сосудистого доступа;
• рециркуляция части объема крови больного в случаях применения двухпросветного катетера (снижение эффективности детоксикации).

В настоящее время используют, как правило, доступы, которые осуществляют путем пункции вены и проведения катетера в верхнюю или нижнюю полую вену методом Сельдингера.
Выполнение пункционной катетеризации центральных вен осуществляет врач анестезиолог-реаниматолог, в совершенстве владеющий техникой процедуры, обладающий необходимыми теоретическими знаниями и неукоснительно соблюдающий методические правила установки катетеров в центральные вены.

Катетеризацию ВПВ осуществляют через внутреннюю яремную или подключичную вены; катетеризацию НПВ—через бедренную вену.
Современные катетеры для проведения экстракорпоральных методов детоксикации изготавливаются из полиуретана и силикона, что определяет их высокие эксплутационные свойства и увеличивает время эффективной эксплуатации за счет термопластичности, низкого повреждающего действия на сосуд и снижения тромбогенности просвета катетера. Различные фирмы-производители предлагают на медицинском рынке одно- и двухпросветные полиуретановые катетеры различных модификаций, которые различаются между собой формой, длиной, наружным диаметром; диаметром внутреннего просвета; количеством, формой, диаметром и локализацией перфоративных отверстий в дистальной части катетера.

Общая характеристика двухпросветных катетеров для взрослых:
• диаметр наружный 11—12 French;
• максимальная скорость потока крови — 250—300 мл/мин;
• давлениек на возврате (венозное давление)—менее 150 мм.рт.ст;
• рециркуляция 2-5 %.

При выборе длины катетера следует помнить о расстоянии от места пункции вены до оптимального расположения дисгального конца катетера Оптимальным положением перфорированных отверстий катетера при яремном или подключичном доступе является просвет верхней полой вены и 1 —2 см в полости правого предсердия; при бедренном доступе —просвет нижней полой вены.

По мнению большинства исследователей и практикующих врачей, приоритеты при выборе сосудистого доступа для начала проведения ЗПТ посредством двухпросветного катетера следует расстанавливать в следующем порядке: 1) внутренняя яремная вена справа; 2) внутренняя яремная вена слева; 3) подключичная вена справа и слева; 4) катетеризация НПВ через бедренные вены. Эти рекомендации в зависимости от клинической ситуации и материального обеспечения процедуры могут быть подвергнуты обоснованной коррекции.

В ряде случаев предпочтительнее использовать однопросветные венозные катетеры, которые позволяют осуществлять проведение процедуры на более высоких скоростях циркуляции крови через ЭКК, так как при одном и том же внешнем диаметре внутренний диаметр больше у однопросветного катетера. Выбор места пункции и катетеризации центральной вены однопросветным катетером определяется всегда индивидуально и зависит от количества уже установленных центральных катетеров, т. е. от наличия «свободных» мест для пункции, клинического состояния места пункции (инфицирование, повреждение кожных покровов, наличие трахеостомы, гематомы), состояния катетеризируемых сосудов (тромбофлебит, флеботромбоз, тромбоз).

После достижения адекватного сосудистого доступа для сохранения его высоких эксплуатационных качеств медицинскому персоналу следует соблюдать комплекс мероприятий по уходу за установленным катетером: а) катетер к коже фиксируют подшиванием; б) строго соблюдают профилактику инфекционных и воспалительных осложнений; в) в период между проведением сеансов ПЗТ не используют катетер для забора проб крови и проведения инфузионной терапии; г) производят «тугое» заполнение и периодическое промывание каналов катетера раствором антикоагулянта; д) в случаях нарушения гемореологических свойств крови проводят их системную коррекцию.

- Читать далее "Антикоагулянты. Антикоагуляция при проведении гемодиализа"


Оглавление темы "Гемодиализ в хирургии и в реаниматологии":
1. Заместительная почечная терапия в реаниматологии. Доступ для экстракорпорального контура
2. Антикоагулянты. Антикоагуляция при проведении гемодиализа
3. Перитонеальный диализ. Биосовместимость диализных мембран
4. Постоянный гемодиализ. Гемофильтрация
5. Гемодиализ при хронической сердечной недостаточности. Показания к гемофильтрации при сердечной недостаточности
6. Эффективность гемофильтрации при сердечной недостаточности. Гемофильтрация при ревматизме
7. Клинический пример гемофильтрации при ревматизме. Ультрафильтрация крови при сердечной недостаточности
8. Ультрафильтрация с инотропной поддержкой. Пример комбинации добутамина и гемофильтрации
9. Гемодиализ в кардиохирургии. Функция легких и гемофильтрация
10. Гемофильтрация при сосудистой недостаточности. Клинический пример гемодиализа при сосудистой недостаточности
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта