Гемодиализ при хронической сердечной недостаточности. Показания к гемофильтрации при сердечной недостаточности
Нами исследована клиническая и гемодинамическая эффективность изолированной ультрафильтрации при лечении 15 больных с рефрактерной сердечной недостаточностью и отечным синдромом в возрасте от 21 до 75 лет (12 мужчин и 3 женщины). Причиной тяжелой сердечной недостаточности (стадии IIБ и III по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; III—IV функциональный класс NYHA) у 6 больных были ревматические пороки сердца, у 4 — сдавливающий перикардит, у 1 больного острый инфекционный эндокардит, недостаточность митрального и аортального клапанов, у 4 больных хроническая ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Состояние больных до применения ИУФ расценивалось как тяжелое. У всех больных отмечалась одышка в покое, акроцианоз, набухание шейных вен. В легких ниже угла лопаток у 11 больных выслушивались влажные хрипы.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки больных с пороками сердца выявили выраженный застой в малом круге кровообращения. У всех больных был асцит, увеличение размеров печени, периферические отеки, олигоурия.
Всего проведено 52 сеанса ИУФ (от 1 до 9 сеансов у больного). У неоперированных больных — 22 сеанса ИУФ, у оперированных — 30 сеансов ИУФ (в предоперационном периоде у 5 больных 16 сеансов, в послеоперационном периоде у 4 больных 5 сеансов ИУФ и у 1 больного в пред- и послеоперационном периодах 9 сеансов ИУФ). Скорость перфузии крови через гемофильтр составляла от 100 до 200 мл/мин. За один сеанс, в зависимости от переносимости процедуры, удаляли от 1000 до 6700 мл ультрафильтрата. Длительность сеансов ИУФ была в пределах 1,5—5,5 ч. Скорость улырафильтрации находилась в пределах 10-15-30 (14,8 ± 0,8) мл/мин.
Непосредственно до, во время и после ИУФ регистрировали параметры системной гемодинамики. Сердечный выброс измеряли методом разведения электроимпедансных, ультразвуковых и термических индикаторов.
Центральная гемодинамика больных с застойной сердечной недостаточностью до применения ИУФ характеризовалась низкой производительностью сердца, высокой пред-и постнагрузкой желудочков сердца на фоне объемной перегрузки (ОЦК 85 ± 10 мл/кг).
Общее потребление кислорода при этом в состоянии физического покоя пациентов соответствовало практически нормальным значениям, а напряжение кислорода в смешанной венозной крови было в среднем по группе 33,18 ± 1,42 мм рт. ст., что свидетельствовало о формальном соответствии кардиореспираторной доставки кислорода метаболическим запросам организма.
Под воздействием ИУФ у больных с застойной сердечной недостаточностью происходила изотоническая дегидратация (масса тела больных снижалась при сохранении стабильными показателей концентрации натрия и осмоляльности плазмы крови). Показатель Ht в процессе одного сеанса ИУФ также достоверно не изменялся, однако имел тенденцию к увеличению за счет изменения соотношения объема циркулирующих эритроцитов к объему циркулирующей плазмы.
В системе кровообращения произошли следующие изменения: ЦВД снизилось в среднем на 20 %, артериальное давление систолическое (АД сис), среднее (АД ср.) и диастолическое (АД диаст.), ЧСС, ОПСС оставались на стабильном уровне; СИ, УИ, ИУРЛЖ возросли в среднем на 25—35 %. Индекс потребления кислорода, составлявший до ИУФ 139,9 ± 17,76 мл/мин/м2, возрастал на 62,3 %. Компенсация ИП02 достигалась увеличением доставки кислорода и повышением тканевой экстракции кислорода в среднем с 35,86 ± 3,09 до 45,28 ± 2,23 %. Напряжение кислорода в смешанной венозной крови при этом имело тенденцию к снижению вплоть до пограничного с циркуляторной гипоксией уровня и составляло 31,03 + 1,84 мм рт. ст.
С помощью ИУФ удалось во всех случаях уменьшить клинические проявления сердечной декомпенсации. У больных после проведенного лечения уменьшались одышка, периферические отеки, асцит, размеры печени; увеличивался диурез, восстанавливалась терапевтическая эффективность диуретиков, что, по нашему мнению, было обусловлено уменьшением объемной перегрузки сердца, гипергидратации паренхиматозных органов.
Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь.