Другим классом препаратов, являющихся средствами первой очереди выбора при паркинсонизме, служат агонисты постсинаптических дофаминергических рецепторов: бромокриптин (парлодел) и, в особенности, недавно вошедший в практику прамипексол (мирапекс). Стимулируя дофаминергические рецепторы, они повышают чувствительность к эндогенному и экзогенному L-ДОПА. Их принимают только до еды или спустя некоторое время после нее. Лечение начинают с минимальных доз препаратов — соответственно 1,25 и 0,75 мг/сут, а затем дозы медленно наращивают.
Мирапекс имеет несомненные преимущества: он взаимодействует с D2 подсемейства дофаминовых рецепторов, более полно их активируя; может быть эффективен в качестве монотерапии паркинсонизма в течение значительного времени; действует не только на акинезию и ригидность, но и на тремор, и в то же время обладает невысоким риском побочных эффектов.
Основные клинические проблемы, возникшие в эпоху L-ДОПА-терапии, следующие: постепенное снижение терапевтического эффекта и необходимость повышения доз; проблема двигательных флуктуации и дискинезии; общая стратегия лечения.
Дистонии, возникающие при применении препаратов L-ДОПА, могут быть фокальными (например, дистония стопы) или генерализованными и обычно являются дистониями дозы, т. е. возникают на пике концентрации L-ДОПА в крови.
Феномен «включения-выключения» («оn-оff»)—это чередование состояния максимальной выраженности акинезии и ригидности с их резкой редукцией либо даже с появлением дистонических симптомов. Обычно данный феномен проявляется в ритме приема препарата, но на 2-3 ч позже. Однако в дальнейшем ритм может убыстряться, а связь с приемом препарата теряется.
Основной способ замедления прогрессирования и борьбы с двигательными флуктуациями — стабильная стимуляция постсинаптических дофаминовых рецепторов. На первых этапах становления L-ДОПА-терапии для этого применялось дробное введение препаратов (что неудобно для больного), назначалась специальная диета со значительным ограничением количества белка. Крупным шагом вперед было введение в практику пролонгированных препаратов L-ДОПА и также диспергируемой формы.
В настоящее время показано, что пролонгированная форма — мадопар-ГСС наиболее эффективен для воздействия на феномен изнашивания и дистонию выключения. Феномен on-off и дискинезия пика дозы требуют дополнительного назначения диспергируемой формы — мадопара D (Mad Dis).
Если не помогают указанные выше меры по устранению побочных явлений, следует уменьшить дозу L-ДОПА, удерживая эффект за счет комбинации с другими препаратами, главным образом агонистами дофаминовых рецепторов, либо далее путем временной отмены препарата на несколько дней, что осуществляется только в условиях стационара, так как состояние больного может существенно ухудшиться. На этот период назначают холино-литики, агонисты дофаминовых рецепторов, мидантан (см. низке). В последнее время в качестве средства, облегчающего состояние больного во время «ДОПА-каникул», а также в качестве самостоятельного вида терапии паркинсонизма предложена фототерапия — освещение больного белым светом от специальных источников — биоламп, располагающихся на расстоянии 60 см и под углом 45 ° к глазам сидящего больного, с интенсивностью светового потока 4200 лк с 30-минутной экспозицией.
Дофаминовую трансмиссию также могут несколько улучшить амантадин (мидантан) и трициклические антидепрессанты, а также некоторые препараты, являющиеся селективными ингибиторами МАО типа В, наилучший из которых — L-депренил (юмекс). Препарат способствует более эффективному взаимодействию дофамина с постсинаптическими рецепторами.
