MedUniver Гинекология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гинекология:
Гинекология
Диагностика в гинекологии.
Онкогинекология
Операции в гинекологии.
Рекомендуем:
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

Женский псевдогермафродитизм. Причины и диагностика

Образование гениталий промежуточного типа происходит в результате нарушений процессов половой детерминации и половой дифференцировки. Биморфное строение гениталий встречают при четырех группах патологических состояний: женском псевдогермафродитизме, мужском псевдогермафродитизме, нарушении дифференцировки гонад и мальформационных синдромах. Выявление гениталий промежуточного типа у ребенка — показание к специальному дополнительному обследованию на предмет диагностики угрожающих жизни состояний. Показаны консультации различных специалистов.

Один из важнейших вопросов, которые нужно решить в это время, — определение того, по какому полу будет воспитываться ребенок. У более старших пациентов с гениталиями промежуточного типа большое значение имеют вопросы качества жизни и репродуктивных возможностей.

В целом практически все случаи женского псевдогермафродитизма обусловлены двумя группами патофизиологических причин: ВКН и внутриутробным воздействием экзогенных андрогенов. К основным признакам, характеризующим женский псевдогермафродитизм, относятся кариотип 46,ХХ и вирилизация наружных гениталий при наличии яичников, хорошо развитых структур мюллеровского происхождения и регрессии вольфовых протоков. Многие из пациенток потенциально фертильны.

Ведущая из обменных причин развития гениталий по промежуточному типу — женский псевдогермафродитизм, вызванный врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН). Последняя представляет собой группу аутосомно-рецессивных расстройств, в их структуру входит ферментативная недостаточность, из-за которой нарушается стероидогенез в надпочечниках. При всех формах врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) встречают следующие эндокринные нарушения: сниженный синтез кортизола, повышение содержания кортикотропина, гиперплазия коры надпочечников, чрезмерное образование промежуточных стероидов.

Метаболические вещества-посредники, как правило, переключаются на альтернативные ферментные пути, обеспечивающие синтез андростероидов, вплоть до тестостерона и его наиболее активного метаболита — дегидротестостеро-на. Именно эти последние стероиды вызывают внутриутробную вирилизацию плода женского пола. Степень вирилизации будет зависеть от содержания андрогенов, но в любом случае, как правило, развивается срастание половых складок с образованием урогенитального синуса, клиторомегалия, аномалии строения входа во влагалище. При развитии врожденной гипереплазии коры надпочечников (ВГКН) у плода мужского пола нередко отмечают увеличение размеров гениталий и гиперпигментацию кожи.

женский псевдогермафродитизм

Самая распространенная врожденной гипереплазии коры надпочечников (ВГКН) — форма, связанная с дефицитом цитохром Р450 CYP21. Она бывает причиной этой патологии в 90-95% случаев. Недостаточность цитохром Р450 CYP21 протекает по классическому и атипичному вариантам. Классическая форма манифестирует сразу после рождения. Она подразделяется на два подтипа в зависимости от выраженности недостаточности фермента. У 75% детей развивается тяжелая сольтеряющая форма, при которой существенно нарушен синтез альдостерона.

У остальных детей с классической недостаточностью CYP21 развивается простая вирильная форма, при которой происходит достаточный синтез альдостерона и не теряются соли.

Заболеваемость врожденной гипереплазией коры надпочечников (ВГКН) различная среди разных этнических групп, составляет в среднем 1:15 000 живорожденных детей. Неклассическая или стертая недостаточность CYP21 характеризуется частичным дефицитом фермента. При ней нет ни промежуточного типа гениталий, ни потери солей. Обычно ее диагностируют в более позднем возрасте, причем часто принимают за СПКЯ.

Недостаточность CYP21-гидроксилазы как причина женского псевдогермафродитизма

Фермент 21-гидроксилаза — белок системы цитохрома Р450, обозначаемый как CYP21. Участвует в синтезе кортизола и альдостерона. Ген CYP21 локализован на хромосоме 6р21.3 и кодирует этот энзим. Мутация или частичная делеция этого гена может приводить к выраженному снижению или полному исчезновению активности фермента. При классической недостаточности 21-гидроксилазы поражаются оба аллеля гена CYP21, что нарушает работу трех важнейших систем эндокринной регуляции: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой ренин-ангиотензин-альдостероновой и гипоталамо-гипофизарно-гонадной.

В результате этого изменяется синтез кортизола, альдостерона и половых стероидов.

женский псевдогермафродитизм

Избыточное образование андрогенов приводит к внутриутробному аномальному росту клитора и вирилизации урогенитальных образований. Новорожденные девочки с сольтеряющей или простой вирилизующей формой недостаточности цитохром Р450 CYP21 имеют гениталии промежуточного типа, внешний вид которых может варьировать от умеренной клиторомегалии до полностью маскулинизированной губчатой части уретры. Больные мужского пола при рождении обычно не имеют каких-либо мальформаций гениталий, но продолжающееся воздействие избытка андрогенов приводит к ускоренному росту тела. При классической сольтеряющей форме недостаточности 21-гидроксилазы новорожденные не способны удерживать натрий и выводить калий через почечные канальцы.

Клинические проявления, как правило, включают гипонатриемию, гиперкалиемию, артериальную гипотензию и метаболический ацидоз. Важно помнить, что это состояние может приводить к рвоте, диарее и сердечно-сосудистому коллапсу.

Диагностика недостаточности 21-гидроксилазы основана на результатах физикального обследования и лабораторных тестов. Лабораторно выявляют следующие отклонения: снижение содержания кортизола и альдостерона сыворотки крови (при сольтеряющей форме), повышение количества 17-гидроксипрогестерона сыворотки крови и прегнантриола мочи (продукт обмена 17-гидроксипрогестерона). При сольтеряющей форме выявляют также снижение концентрации натрия сыворотки крови, повышение содержания калия и активности ренина плазмы. Диагноз недостаточности цитохром Р450 CYP21 можно также поставить с помощью аллель-специфичной ПЦР, проводимой у пораженных детей.

Недостаточность 11b-гидроксилазы CYP11B1 как причина женского псевдогермафродитизма

Дефекты llb-гидроксилазы — вторая по распространенности причина развития гениталий промежуточного типа, связанного с врожденной гиперплазией коры надпочечников (ВГКН), обусловливающая 5-8% случаев данного заболевания. Клиническая картина может быть достаточно разнообразной, некоторые симптомы сходны с таковыми при недостаточности 21-гидроксилазы. Избыточная вирилизация гениталий часто возникает у девочек с кариотипом 46,XХ. У мальчиков с кариотипом 46,XY отмечают маскулинизацию, соответствующую полу.

Ген CYP11B1, локализованный на хромосоме 8q21, кодирует фермент 11b-гидроксилазу. Мутации этого гена приводят к нарушению превращения 11-дезоксикортизола в кортизол и 11-дезоксикортикостерона в кортикостерон. Промежуточные стероиды переключаются на другой путь обмена с образованием андростероидов. Накопление минералокортикоидов приводит к гипернатриемии, гипокалиемии, увеличению объема циркулирующей плазмы, артериальной гипертензии.

Диагноз недостаточности 11b-гидроксилазы устанавливают по клиническим (гениталии промежуточного типа) и лабораторным признакам. Чаще всего встречают следующие отклонения: повышение концентрации натрия сыворотки крови, снижение содержания калия и кортизола, повышение количества 11-деоксикортизола и дезоксикортикостерона сыворотки крови, увеличение содержания 17-кетостероидов в суточной моче, уменьшение активности ренина плазмы и повышение соотношения тетрагидросоединений (11-дезоксикортизол/кортизол).

женский псевдогермафродитизм

Недостаточность 3b-гидроксистероиддегидрогеназы как причина женского псевдогермафродитизма

Недостаточность 3b-гидроксистероиддегидрогеназы становится причиной врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) менее чем в 5% случаев. Это единственная форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), при которой гениталии промежуточного типа обнаруживают как у девочек, так и у мальчиков. Как правило, надпочечниковая недостаточность достаточно выраженная. Отмечают снижение синтеза всех трех групп стероидов надпочечников, содержание прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и ДГЭА-сульфата сыворотки крови при этом повышено. У детей, как и у взрослых, болезнь может проявляться различными клиническими симптомами.

Синтез более мощных андрогенов блокирован, и в организме накапливается в основном ДГЭА-сульфат. Это слабо активный андроген, что приводит к легкой вирилизации новорожденных женского пола и недостаточной вирилизации новорожденных мужского пола. У новорожденных обоих полов может происходить потеря солей вследствие дефицита альдостерона и других минералокортикоидов.

Ген HSD3B2, локализованный на хромосоме 1, кодирует две изоформы фермента Зb-гидроксистероиддегидрогеназы: I и II типа. Тип I, представленный в печени и периферических тканях, не подвергается влиянию мутаций, затрагивающих активность фермента. Тип II представлен в надпочечниках и половых железах и вовлекается при многих мутациях, затрагивающих активность фермента. Больные с сольтеряющей формой характеризуются полной потерей активности Зр-гидроксистероиддегидрогеназы II типа; у пациентов, не теряющих соли, частичная активность фермента сохранена.

При сольтеряющей форме крайне важно поставить диагноз как можно раньше с момента рождения и начать заместительную терапию глюкокортикоидами и/ или минералокортикоидами во избежание аддисонова криза, который может завершиться гибелью ребенка. Больные новорожденные женского пола могут иметь нормальный внешний вид либо у них отмечают клиторомегалию и урогенитальный синус. У большинства новорожденных мужского пола обнаруживают неполную маскулинизацию гениталий с гипоспадией различной степени. Яички зачастую опущены, тогда их можно пропальпировать в паховом канале или губно-мошоночных складках. Возможно также наличие признаков надпочечниковой недостаточности.

Проявления потери солей возникают на 6-14-й день жизни и подтверждаются следующими лабораторными исследованиями: снижением концентрации натрия сыворотки крови, повышением содержания калия, снижением количества альдостерона. Наиболее чувствительным индикатором недостаточности альдостерона служит повышение активности ренина плазмы. Часто отмечают увеличение соотношений 17-гидроксипрегненолон/17-гидроксипрогестерон и ДГЭА/андростендион. При доказанной недостаточности альдостерона показан прием диетических солевых таблеток и минералокортикоида флудрокортизона.

Показано наблюдение, включающее ежедневное измерение массы тела, определение электролитного состава крови, содержания жидкости в организме и активности ренина плазмы. В некоторых случаях активность ренина плазмы повышается и в отсутствии недостаточности альдостерона и потери солей. У таких больных назначение флудрокортизона повышает активность ренина и улучшает процессы гормональной регуляции. Лечение назначают как можно раньше. У детей терапия адекватными дозами гидрокортизона может ликвидировать избыточную продукцию андрогенов.

Избыток андрогенов у беременной как причина женского псевдогермафродитизма плода

Прием беременной андрогенов или некоторых других препаратов (например, даназола или прогестинов) в первые 14 нед гестации может привести к клиторомегалии и формированию урогенитального синуса у плода. Изолированная клиторомегалия возникает при поступлении экзогенных андрогенов на 14-й нед гестации или позже. Если прием андрогенов матерью исключен, следует с помощью клинических и лабораторных методов искать другой источник вирилизации.

- Читать далее "Недостаточность 5а-редуктазы как причина мужского псевдогермафродитизма. Причины и диагностика"


Оглавление темы "Аномалии женских половых органов":
  1. Агенезия влагалища. Причины и диагностика
  2. Однорогая матка. Причины и диагностика
  3. Удвоение матки. Причины и диагностика
  4. Двурогая матка. Причины и диагностика
  5. Внутриматочная перегородка. Причины и диагностика
  6. Седловидная матка и диэтилстильбэстроловые аномалии (ДЭС аномалии). Причины и диагностика
  7. Поперечная перегородка влагалища. Причины и диагностика
  8. Заращение девственной плевы и атрезия влагалища. Причины и диагностика
  9. Женский псевдогермафродитизм. Причины и диагностика
  10. Недостаточность 5а-редуктазы как причина мужского псевдогермафродитизма. Причины и диагностика
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

новости сайта
Полная версия сайта