Высотная (горная) болезнь - кратко с точки зрения внутренних болезней
Пребывание на большой высоте над уровнем моря оказывает значительное влияние на физиологию организма человека. На Эвересте атмосферное давление ниже, чем на уровне моря, примерно на 50% в базовом лагере (5400 м) и примерно на 70% на вершине горы (8848 м).
Пропорции кислорода, азота и углекислого газа в воздухе не меняются по мере снижения давления, но их парциальное давление падает пропорционально снижению атмосферного давления (рис. 1). Парциальное давление кислорода в легочных альвеолах на большой высоте прогрессивно уменьшается, поскольку парциальное давление водяного пара зависит от температуры тела, а не атмосферного давления, и поэтому пропорционально увеличивается на высоте: всего 6% атмосферного давления на уровне моря и 19% — на высоте 8848 м над уровнем моря.
Рисунок 1. Изменение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе и сатурации кислорода в крови на высоте. Синяя кривая обозначает изменение доступности кислорода, а красная — изменение сатурации кислорода в артериальной крови у здорового человека по мере нарастания высоты над уровнем моря. Сатурация кислорода отличается у разных людей в соответствии с формой кривой диссоциации кислорода и гемоглобина и реакцией дыхания на гипоксемию. Для преобразования кПа в мм рт.ст. надо умножить число кПа на 7,5
а) Изменения физиологии при пребывании на большой высоте. Снижение парциального давления кислорода приводит к снижению сатурации кислорода в артериальной крови (рис. 1). Этот эффект значительно различается в зависимости от формы сигмоидной кривой диссоциации кислорода и гемоглобина и реакции легочной вентиляции.
Акклиматизация к гипоксемии на большой высоте включает сдвиг данной кривой диссоциации (в зависимости от 2,3-дифосфоглицерата), эритропоэз, гемоконцентрацию и гипервентиляцию, возникающую в результате гипоксии, которая затем сохраняется, несмотря на гипокапнию, за счет восстановления pH спинномозговой жидкости (СМЖ) до нормы при длительной гипоксии.
Этот процесс растягивается на несколько дней, поэтому путешественники должны заблаговременно планировать свое восхождение на высоту.
б) Формы высотной (горной) болезни. Подъем на высоту до 2500 м или путешествие в герметичном салоне самолета безвредно для здоровых людей. На высоте свыше 2500 м горная болезнь может возникать у здоровых людей, а выше 3500 м ее симптомы развиваются практически у всех.
Резкий подъем на высоту более 6000 м, например, у летчиков, пилотов аэростата и космонавтов, может привести к декомпрессионной болезни с такими же клиническими признаками, как и у дайверов (см. ниже), или даже к потере сознания. Однако в большинстве случаев горная болезнь (считается разновидностью высотной болезни) наблюдается у путешественников и альпинистов.
1. Острая горная болезнь. Острая горная болезнь — это синдром, включающий преимущественно головную боль, а также утомляемость, анорексию, тошноту и рвоту, бессонницу и головокружение. Возможно развитие атаксии и периферических отеков. Этиология острой горной болезни понятна не до конца, но считается, что гипоксемия усиливает мозговой кровоток и, следовательно, приводит к увеличению внутричерепного давления (ВЧД).
Симптомы появляются в течение 6—12 ч после подъема на высоту, могут протекать как в легкой форме, так и полностью лишать человека способности самостоятельно передвигаться. Заболеваемость при подъеме на высоту до 3000 м может составлять 40—50% в зависимости от скорости восхождения.
Лечение легких случаев заключается в отдыхе и проведении обычного обезболивания; симптомы обычно проходят через 1—3 дня при нахождении на постоянной высоте, но могут рецидивировать при дальнейшем подъеме. Изредка наблюдается прогрессирующий отек головного мозга. Сохранение симптомов указывает на необходимость спуска, но ацетазоламид (ингибитор карбоангидразы), вызывающий метаболический ацидоз и стимулирующий дыхание, может быть эффективным, его также можно использовать в качестве профилактики при запланированном быстром восхождении.
2. Высокогорный отек головного мозга. Основными проявлениями высокогорного отека головного мозга являются атаксия и нарушение сознания. Высокогорный отек головного мозга — редкое, жизнеугрожающее осложнение, которому обычно предшествует острая горная болезнь. В дополнение к симптомам острой горной болезни у пациента развиваются угнетение сознания, дезориентация, нарушение зрения, вялость и в конечном итоге потеря сознания. Часто выявляются отек диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку, возможна очаговая неврологическая симптоматика.
Лечение направлено на улучшение оксигенации. Крайне важно произвести спуск пострадавшего, а также назначить дексаметазон (8 мг одномоментно, затем — по 4 мг 4 раза в сутки). Если спуск невозможен, может быть целесообразно проведение оксигенотерапии с помощью переносного кислородного баллона.
3. Высокогорный отек легких. Высокогорный отек легких представляет собой жизнеугрожающее состояние, которое обычно развивается в первые 4 дня после подъема на высоту выше 2500 м. В отличие от высокогорного отека головного мозга, высокогорный отек легких может возникать без предшествующих признаков острой горной болезни. Его проявления включают сухой кашель, одышку при физической нагрузке и крайнюю степень утомляемости. Позднее кашель становится влажным и мокрота может быть окрашена кровью.
Тахикардия и тахипноэ отмечаются в покое, и над обоими легкими часто выслушивается крепитация. Возможны тяжелая гипоксемия, легочная гипертензия и рентгенологические признаки диффузного альвеолярного отека легких. Неизвестно, обусловлен ли альвеолярный отек механическим воздействием на легочные капилляры на фоне высокого давления в легочной артерии (ЛА) или влиянием гипоксии на проницаемость капилляров. Снижение сатурации кислорода в артериальной крови не имеет диагностического значения, но является маркером прогрессирования состояния.
Лечение направлено на устранение гипоксии с немедленным спуском и проведением оксигеноте-рапии. Для снижения давления в ЛА необходимо назначить нифедипин (20 мг 4 раза в сутки), а если спуск задерживается, то следует проводить оксиге-нотерапию с помощью переносного кислородного баллона.
4. Хроническая горная болезнь (болезнь Монхе). Это состояние развивается при длительном пребывании на высоте и отмечается у жителей Колорадо, Южной Америки и Тибета. У пациентов отмечаются головная боль, плохая концентрация внимания и другие признаки полицитемии. Выявляется высокий уровень гемоглобина (более 200 г/л) и повышение гематокрита (более 65%). Обращает на себя внимание наличие цианоза и нередко — утолщение концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек.
5. Высокогорное кровоизлияние в сетчатку глаза. Данное осложнение развивается более чем у 30% альпинистов-любителей на высоте 5000 м. Кровоизлияния обычно протекают бессимптомно и рассасываются самостоятельно. Возможно развитие дефектов полей зрения при кровоизлиянии в макулу, но специального лечения не существует.
6. Венозные тромбозы. Случаи венозных тромбозов зарегистрированы на высоте более 6000 м. Факторы риска включают обезвоживание, малоподвижность и пребывание на холоде. Следует по возможности не применять пероральные контрацептивы на большой высоте, так как это является дополнительным фактором риска развития тромбозов.
7. Упорный кашель. Кашель на большой высоте отмечается часто и обычно является доброкачественным. Он может быть связан с воздействием сухого, холодного воздуха и усилением дыхания через рот с последующим развитием сухости слизистой оболочки полости рта. Такой кашель бывает сложно отличить от ранних признаков развития высокогорного отека легких.
8. Авиаперелеты. Пассажирские самолеты обычно летают на высоте 10 000—12 000 м, при этом давление в салоне эквивалентно высоте 2400 м. На этой высоте парциальное давление кислорода составляет 16 кПа (120 мм рт.ст.), что приводит к рaО2 7,0—8,5 кПа (53—64 мм рт.ст.) у здоровых людей. Сатурация кислорода также уменьшается, но в меньшей степени (см. рис. 1). Хотя эта степень гипоксии хорошо переносится здоровыми людьми, она может быть опасной для пациентов с заболеваниями органов дыхания.
9. Рекомендации для пациентов с заболеваниями органов дыхания. Британское торакальное общество опубликовало руководство по ведению пациентов с заболеваниями органов дыхания при планировании авиаперелетов. Специальное предполетное обследование рекомендуется всем пациентам с гипоксемией (сатурация кислорода — менее 95%) на уровне моря и включает спирометрию и пробы с гипоксией (15% кислорода во вдыхаемой газовой смеси; проводится в стационаре). Возможно, потребуется избегать авиаперелетов или осуществлять их только с кислородной поддержкой во время полета.
Пациентам с бронхиальной астмой следует рекомендовать брать с собой в ручную кладь ингаляторы. При наличии пневмоторакса в анамнезе следует избегать авиаперелетов до тех пор, пока воздух остается в плевральной полости, но после подтвержденного разрешения или радикального (хирургического) лечения полеты возможны.
10. Рекомендации для пациентов с другими сопутствующими заболеваниями. Другие обстоятельства, при которых пациенты более чувствительны к действию гипоксии, требуют индивидуальной оценки. К ним относятся аритмии, серповидноклеточная анемия и ишемическая болезнь сердца. Большинство авиакомпаний отказываются перевозить беременных на 36-й неделе и более поздних сроках. При осложненном течении беременности целесообразно избегать авиаперелетов и на более ранних сроках.
Пациенты, недавно перенесшие операцию на органах брюшной полости (включая лапароскопию), должны избегать авиаперелетов, пока не произойдет реабсорбция всего внутрибрюшинного газа. Дайверы не должны летать на самолете в течение ближайших 24 ч после глубокого погружения, требовавшего остановок для декомпрессии.
Боль в ушах и придаточных пазухах носа из-за изменений в газовом объеме наблюдается часто, но обычно слабо выражена, хотя пациентам с хроническим синуситом и средним отитом может потребоваться консультация специалиста. Здоровая, подвижная барабанная перепонка во время пробы Вальсальвы обычно указывает на проходимость евстахиевой трубы.
На дальних рейсах пациентам с сахарным диабетом может потребоваться коррекция дозы инсулина или пероральной сахароснижающей терапии в зависимости от продолжительности полета и последующих приемов пищи. На британском веб-сайте для пациентов с сахарным диабетом Diabetes UK и других веб-сайтах опубликованы соответствующие рекомендации. Пациенты должны быть готовы предоставить документальное подтверждение необходимости провозить с собой иглы и инсулин.
11. Тромбоз глубоких вен. У авиапассажиров повышен риск венозных тромбозов из-за сочетания ряда факторов, включая нарушения венозного оттока из-за длительной неподвижности (отсутствие мышечной активности) и снижения атмосферного давления на ткани наряду с гемоконцентрацией в результате отека и, возможно, в какой-то степени вызванного гипоксией диуреза.
Венозные тромбозы, скорее всего, можно предотвратить, избегая обезвоживания и избыточного употребления алкоголя, а также делая мышечные упражнения во время полета. Без четкого анализа экономической эффективности профилактика ацетилсалициловой кислотой (Аспирином*) и гепарином не может быть рекомендована всем пациентам, но может рассматриваться у пациентов с высоким риском тромбозов.
