Погружение в воду - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Утопление и неполное утопление. Утопление определяется как смерть от асфиксии после погружения в жидкость, в то время как неполное утопление — это выживание в течение более 24 ч после погружения в воду и асфиксии. Утопление остается распространенной причиной несчастных случаев во всем мире и особенно часто — у маленьких детей (табл. 4).
Примерно в 10% случаев вода не попадает в легкие, а смерть наступает вследствие сильного ларингоспазма («сухое» утопление). Длительное погружение в холодную воду, независимо от вдыхания воды, приводит к быстрому снижению температуры тела и развитию гипотермии.
После вдыхания воды быстро развивается вентиляционно-перфузионный дисбаланс с развитием гипоксемии и диффузного отека легких. Пресная вода является гипотонической жидкостью, и хотя она и быстро всасывается альвеолярными мембранами, но все же нарушает функцию сурфактанта, что приводит к коллапсу альвеол и шунтированию бедной кислородом крови справа налево. Всасывание в легких большого количества гипотонической жидкости может привести к гемолизу.
Соленая вода является гипертонической, и ее вдыхание вызывает альвеолярный отек, но общие клинические проявления при этом такие же, как и при утоплении в пресной воде.
1. Клиническая картина. Спасенные живые пациенты (неполное утопление) часто находятся без сознания, и у них отсутствует самостоятельное дыхание. У них неизбежно развиваются гипоксемия и метаболический ацидоз. Острое повреждение легких обычно происходит быстро (в течение 48—72 ч), если не присоединяется инфекция (рис. ниже). Осложнения включают обезвоживание, гипотонию, кровохарканье, рабдомиолиз, почечную недостаточность и нарушения ритма сердца. У небольшого числа пациентов, в основном у наиболее тяжело пострадавших, поражение легких прогрессирует с развитием ОРДС.
Неполное утопление. Рентгенография органов грудной клетки 39-летнего фермера через 2 нед после погружения в канаву с загрязненной пресной водой в течение 5 мин перед его успешным спасением. Уплотнение легочной ткани и полости в левой нижней доле свидетельствуют о вторичной стафилококковой абсцедирующей пневмонии
Выживание после пребывания в очень холодной воде до 30 мин возможно, так как быстрое развитие гипотермии после погружения в нее может оказывать защитное действие, особенно у детей. Отдаленный результат зависит от тяжести гипоксического повреждения головного мозга, а также от продолжительности погружения в воду, быстроты начала реанимационных мероприятий, тяжести ацидоза и возникновения остановки сердца.
2. Лечение. Первоначальное лечение требует сердечно-легочной реанимации с оксигенотерапией и непрямым массажем сердца. Необходимо очистить дыхательные пути от инородных тел и защитить шейный отдел позвоночника. Спонтанную вентиляцию с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure — СРАР) целесообразно осуществлять у пациентов с самостоятельным дыханием и сатурацией кислорода менее 94%. Наблюдать пациентов необходимо в течение не менее 24 ч. Профилактическая антибиотикотерапия назначается только в том случае, если утопление было в достоверно загрязненной воде.
б) Болезни дайверов (подводных пловцов). Подводная среда крайне неблагоприятна. Помимо утопления, большинство нарушений при погружении в воду связано с изменениями атмосферного давления и его влиянием на свойства газа.
Атмосферное давление под водой увеличивается на 101 кПа (1 атм) на каждые 10 м глубины морской воды (ммв) или каждые 33 фута глубины морской воды (фмв). При погружении дайверов в воду парциальное давление газов, которыми они дышат, увеличивается (табл. 5), а концентрации растворенных газов в крови и тканях также возрастают. Азот является слабым анестезирующим средством, и, если давление азота во вдыхаемом воздухе увеличивается свыше 320 кПа (3,2 атм, то есть на глубине около 30 ммв), он вызывает «наркоз», что приводит к ухудшению когнитивных функций, нарушениям мелкой моторики и мало чем отличается от проявлений алкогольного опьянения.
По этой причине сжатый воздух можно использовать только для неглубоких погружений. Кислород также обладает токсичным действием при давлении свыше 40 кПа (0,4 атм): вызывает чувство страха, мышечные подергивания, эйфорию, повышенную потливость, шум в ушах, тошноту и системное головокружение. Именно поэтому 100% кислород не может использоваться в качестве альтернативного газа для дыхания. Для погружений на глубину более 30 ммв используются смеси кислорода с азотом и/или гелием.
В то время как утопление остается самой распространенной причиной смерти, связанной с подводным плаванием, после возвращения дайвера на поверхность гораздо большее значение приобретает другая важная группа нарушений: декомпрессионная болезнь и баротравма.
1. Клиническая картина:
- Декомпрессионная болезнь. Этот термин включает собственно декомпрессионную болезнь и артериальную газовую эмболию. Хотя подавляющее большинство симптомов декомпрессионной болезни проявляется в течение 6 ч после всплытия на поверхность, они также могут быть спровоцированы полетом (дополнительная декомпрессия), и, таким образом, пациенты могут обращаться за медицинской помощью в регионах, находящихся далеко от места погружения.
Воздействие повышенного парциального давления азота приводит к тому, что дополнительный азот растворяется в тканях организма. Объем растворенного газа зависит от глубины, давления и продолжительности погружения. При всплытии ткани оказываются перенасыщенными азотом, и это несет риск образования критического количества газа (пузырьков) в тканях, если подъем происходит слишком быстро. Образующийся газ может вызывать симптомы разной локализации — на периферии из-за прохождения пузырьков через легочное кровеносное русло (табл. 6), или эмболию других локализаций.
Артериальная газовая эмболия может возникнуть, когда количество газа в венозной системе превышает способность легких выводить азот или пузырьки проходят через открытое овальное окно (обнаруживается у 25—30% взрослых, не имеющих симптомов). Хотя декомпрессионную болезнь и артериальную газовую эмболию сложно дифференцировать, их лечение на ранних этапах одинаково.
- Баротравма. При подъеме с глубины газ в легких дайвера расширяется из-за снижения давления. Именно поэтому дайвер должен подниматься медленно и ритмично дышать; при быстром подъеме и задержке дыхания расширяющийся газ может вызвать разрыв легкого (баротравма легких). Это может привести к спонтанной эмфиземе средостения (пневмомедиа-стинуму), пневмотораксу или артериальной газовой эмболии в результате попадания газа непосредственно в легочную венозную систему. Возможна баротравма других заполненных воздухом полостей организма, включая ухо и придаточные пазухи носа.
2. Лечение. Пациента укладывают горизонтально и оценивают проходимость дыхательных путей, работу органов дыхания и системы кровообращения. Лечение включает следующие позиции.
• Высокопоточная оксигенотерапия, которую проводят с использованием плотно прилегающей маски и мешка Амбу. Это способствует выходу избытка инертного газа (азота) и может снизить выраженность локальной гипоксии тканей в результате фокальной эмболии.
• Регидратация (пероральная или в/в), которая корректирует потери внутрисосудистой жидкости из-за повреждения эндотелия пузырьками и обезвоживания, связанного с погружением. Поддержание адекватного периферического кровотока важно для выведения избытка растворенного газа.
• Рекомпрессия, являющаяся радикальным методом лечения. Транспортировку в стационар для помещения в рекомпрессионную камеру можно осуществлять по суше или по воздуху на небольшой высоте (менее 300 м) при условии, что пациент продолжает дышать 100% кислородом. Рекомпрессия уменьшает объем газа в тканях (закон Бойля), заставляя азот вернуться в жидкое состояние, и после этого осуществляют медленную декомпрессию, позволяющую вывести азот из организма.
Большинство пациентов полностью восстанавливаются после лечения, хотя у небольшой (но все же значительной) части остаются неврологические нарушения.
