Тубулоинтерстициальные заболевания характеризуются преимущественным поражением почечного интерстиция и канальцев, что проявляется канальцевой дисфункцией, электролитными нарушениями, умеренной протеинурией и снижением СКФ, выраженными в той или иной степени. Обращает на себя внимание, что при снижении СКФ диурез может оставаться относительно сохранным, более того, возможно появление полиурии или никтурии.

а) Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) представляет собой острое иммуноопос-редованное воспалительное заболевание с преимущественным вовлечением почечных канальцев и интерстиция. Он может возникать как осложнение различных инфекционных или системных заболеваний, а также в ответ на воздействие токсинов, однако на сегодняшний день самой распространенной его причиной становятся ингибиторы протонной помпы (ИПП) (табл. 18).

1. Клиническая картина. Самым распространенным первым клиническим проявлением ОТИН является выявленное снижение функций почек, но иногда, когда заболевание индуцировано приемом лекарственных средств, оно может сопровождаться симптоматикой генерализованной гиперчувствительности с появлением лихорадки, сыпи и эозинофилии крови. Для ОТИН характерно развитие умеренной протеинурии (ОБ/Кр — менее 100 мг/ммоль) канальцевого типа (см. табл. 25).

При микроскопии мочевого осадка могут обнаруживаться лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры, однако при микробиологическом исследовании моча оказывается стерильной, что свидетельствует о неинфекционном характере лейкоцитурии. Несмотря на то что эозинофилурия не является специфичным признаком ОТИН, она выявляется в 70% случаев. Об ОТИН всегда следует помнить при возникновении у пациента неолигурического ОПП. Кроме того, снижение функции при ОТИН иногда бывает столь стремительным, что его ошибочно можно принять за быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Для подтверждения диагноза обычно требуется биопсия почки (рис. 1, D). При ОТИН гистологическое исследование позволяет выявить признаки интенсивного воспаления с инфильтрацией тубулоинтерстиция полиморфноядерными лейкоцитами и лимфоцитами. Кроме того, при ОТИН, развившемся вследствие токсического воздействия лекарственных средств, морфологическое исследование может выявить наличие эозинофилов и гранулем, однако последние также характерны для саркоидоза. Степень выраженности хронического воспаления, оцененная по данным биопсии, может быть использована в качестве предиктора отдаленного прогноза для оценки функций почек. Эозинофилурия, нередко выявляющаяся при ОТИН, не является его специфичным маркером.

3. Лечение. Некоторым пациентам с лекарственным ОТИН для излечения достаточно отмены препарата, однако ускорить процесс восстановления и предотвратить формирование фиброза в тубулоинтерстиции можно с помощью назначения высоких доз глюкокортикоидов (преднизолона по 1 мг/кг в сутки). По возможности следует устранить и прочие специфические причины ОТИН (см. табл. 18).

б) Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется нарушением функций почек с фиброзом и инфильтрацией почечной паренхимы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами в сочетании с повреждением канальцев.

1. Патофизиология. Заболевание может развиваться вследствие неразрешившегося ОТИН, воздействия различных токсинов или лекарственных средств либо на фоне метаболических и хронических воспалительных заболеваний, как показано в табл. 19. Нередко хронический тубулоинтерстициальный нефрит впервые выявляется на поздних стадиях, когда причина, вызвавшая болезнь, уже не может быть установлена, однако многие из этих случаев могут быть генетически детерминированными. Известно, что некоторые токсины, ассоциированные с развитием хронического тубулоинтерстициального нефрита, содержатся в растении Aristolochia clematitis (кирказон ломоносовидный).

Предполагается, что именно они являются причиной тяжелой нефротоксичности, развивающейся на фоне лечения растительными средствами традиционной медицины в Азии, и балканской нефропатии, поражающей изолированные сельские общины в Боснии, Болгарии, Хорватии, Румынии и Сербии; не исключено, что причиной попадания этих токсинов в организм является использование в пищу загрязненной муки. У больных балканской нефропатией чаще выявляются опухоли верхних отделов мочевыводящей системы, что связывают с мутагенным воздействием растительного токсина на эпителий мочевыводящих путей. Употребление в пищу грибов рода Cortinarius также может привести к тяжелому, необратимому токсическому повреждению канальцев, что иногда встречается в Скандинавии и Шотландии.

2. Клиническая картина. У подавляющего большинства пациентов хронический тубулоинтерстициальный нефрит диагностируют во взрослом возрасте при обследовании в связи с выявлением у них ХБП, АГ или уменьшения размеров почек. Важно отметить, что изменения в общем анализе мочи носят неспецифичный характер и мало помогают в постановке диагноза. Значительно реже у больных хроническим тубулоинтерстициальным нефритом наблюдается клиническая картина сольтеряющей нефропатии, которая характеризуется гипотонией, полиурией, истощением запасов натрия и воды. В связи с тем что у этой категории пациентов нарушена способность почек концентрировать мочу и задерживать натрий, они подвержены повышенному риску развития ОПП во время острых заболеваний, когда увеличиваются потери соли и жидкости организмом.

Течение хронического тубулоинтерстициального нефрита может осложняться присоединением почечного канальцевого ацидоза, однако чаще всего он наблюдается при миеломе, саркоидозе, цистинозе, амилоидозе и синдроме Шегрена.

3. Лечение. Лечение носит поддерживающий характер и направлено на коррекцию ацидоза, гиперкалиемии, восполнение (при необходимости) потери жидкости и электролитов. При развитии необратимого повреждении почек следует рассмотреть ЗПТ.

в) Сосочковый некроз. Почечные сосочки погружены в гипертоническую среду мозгового вещества почки ниже места окончания кровоснабжающих его прямых сосудов. Вследствие такой особенности расположения они очень чувствительны к ишемическому повреждению и могут некротизироваться при нарушении кровоснабжения на фоне сахарного диабета, серповидноклеточной анемии или длительного приема НПВС. Иногда сосочковый (папиллярный) некроз возникает и при других заболеваниях. Так, например, он может развиваться у больных пиелонефритом, однако бывает сложно определить, является ли он причиной или осложнением этого заболевания.

Клиническая картина сосочкового некроза очень вариабельна: у некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно и поэтому может оставаться незамеченным, у других, напротив, развивается почечная колика с повреждением почки вследствие острой обтурации мочеточника фрагментировавшимся некротизированным сосочком. Общий анализ мочи при папиллярном некрозе может быть неизмененным, но чаще выявляются гематурия и асептическая лейкоцитурия. Появление значительной протеинурии нехарактерно вплоть до присоединения почечной недостаточности. Предпочтительными визуализирующими методами, используемыми для верификации этого диагноза, являются компьютерная томографическая урография или в/в пиелография. Лечение направлено на отмену препаратов, увеличивающих риск развития сосочкового некроза, а в случае наличия обструкции мочеточника — на ее устранение.

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2023