а) Олигурия/анурия. Под олигурией понимают выделение за сутки менее 400 мл мочи, а анурией — менее 100 мл/сут.

Количество выделяемой мочи определяется соотношением объема жидкости, профильтровавшейся в клубочках, и жидкости, реабсорбированной в почечных канальцах. При снижении СКФ объем мочи может оставаться прежним в том случае, если параллельно снижается канальцевая реабсорбция; таким образом, объем выделяемой мочи не является надежным индикатором тяжести заболевания почек.

Олигурия и анурия могут быть следствием уменьшения образования мочи (например, при преренальном ОПП), когда СКФ снижается, а канальцевые механизмы поддержания гомеостаза в ответ на это увеличивают реабсорбцию соли и воды. В то же время при высокой концентрации растворенного вещества или сопутствующей дисфункции канальцев объем выделяемой мочи может не изменяться или даже увеличиваться, по крайней мере до тех пор, пока преренальные нарушения не станут выраженными, а СКФ существенно не снизится. Такая ситуация наблюдается при диабетическом кетоацидозе с выраженной глюкозурией.

При ОПП объем выделяемой мочи может варьировать в значительных пределах, что зависит от характера поражения почек, но в некоторых случаях может наблюдаться стремительное снижение диуреза. При развитии анурии дифференциальную диагностику следует проводить между обструкцией мочевыводящих путей, тяжелыми нарушениями центральной гемодинамики и развитием быстропрогрессирующего гломерулонефрита (табл. 6).

Обструкция мочевыводящих путей может привести к развитию олигурии и анурии, и в этом случае она должна быть полной и локализовываться дистальнее шейки мочевого пузыря либо быть дву- или односторонней и располагаться на стороне единственной функционирующей почки. Односторонняя обструкция мочеточника может и не привести к сколько-нибудь заметному снижению выделения мочи. Наличие боли, усиливающейся при нагрузке жидкостью, указывает на острую обструкцию мочевыводящих путей, а ее характеристики могут иметь значение при постановке диагноза. Обструкция в области шейки мочевого пузыря сопровождается дискомфортом в нижних отделах живота по средней линии, тогда как при обструкции мочеточника обычно боль локализуется в пояснице и иррадиирует в пах, а нарушение оттока мочи на уровне почечной лоханки может проявляться болью в боку. Хроническая обструкция в некоторых случаях сопровождаться тупой болью, но редко вызывает острую.

Кроме того, не стоит забывать о возможности формирования стриктуры уретры, особенно это касается пациентов с наличием в анамнезе инструментальных диагностических или лечебных манипуляций на мочевыводящих путях.

Причиной олигурии или анурии у мужчин среднего и пожилого возраста с выявленным увеличением мочевого пузыря может быть доброкачественная или злокачественная гиперплазия предстательной железы. Следует отметить, что эпизоды острой задержки мочи нередко наблюдаются после общей анестезии, особенно это относится к пациентам с гиперплазией простаты. Частичная обструкция мочевыводящих путей может сопровождаться нормальным или даже увеличенным диурезом, что является следствием хронического повреждения канальцев и утраты ими способности концентрировать мочу. Лечение олигурии и анурии должно быть направлено на устранение основной причины, о чем рассказано в этой главе ниже.

б) Гематурия. В моче здоровых людей могут быть обнаружены эритроциты (до 12 500 в 1 мл), но выявление макрогематурии (различимой на глаз) или микрогематурии (неразличимой человеческим глазом, выявляемой только с помощью тест-полосок) свидетельствует о клинически значимом кровотечении из мочевыводящих путей (рис. 1). После исключения таких причин гематурии, как инфекция, менструация, а также гемоглобин- и миоглобинурия (табл. 7), которые при отсутствии эритроцитов дают ложноположительный результат при использовании тест-полосок, подтвержденные макро- и микрогематурия требуют дообследования, поскольку могут быть следствием злокачественного новообразования или гломерулонефрита.

Чаще всего причиной макрогематурии бывает опухоль, которая может располагаться в любой части мочевыделительной системы (рис. 1), поэтому таких пациентов необходимо направлять в медицинские учреждения урологического профиля для визуализации вероятного новообразования (УЗИ или КТ) и проведения цистоскопии (рис. 2). Другими широко распространенными причинами макрогематурии являются мочевые инфекции и наличие мочевых камней. Кроме того, не следует забывать, что макрогематурия может встречаться у пациентов с IgA-нефропатией, как правило, вследствие перенесенной инфекции верхних дыхательных путей.

Микрогематурия, также как и макрогематурия, может указывать на опухолевое поражение мочевыводящих путей, в связи с чем всем пациентам с персистирующей (выявляется по крайней мере в двух из трех последовательных экспресс-тестах) микрогематурией, возраст которых превышает 40 лет, показано дообследование для исключения новообразования, включая цистоскопию. У более молодых пациентов онкологические заболевания выявляются гораздо реже, поэтому при отсутствии подозрений на патологию со стороны клубочков (см. ниже) может быть целесообразно амбулаторное динамическое наблюдение за пациентом, хотя иногда в процессе этого выявляются серьезные нефрологические заболевания.

Гломерулярное кровотечение является следствием воспалительных, деструктивных или дегенеративных процессов в клубочках, в результате которых нарушается целостность БМК и эритроциты могут свободно пропадать в мочу. Характерным признаком гломерулярного кровотечения является активный мочевой осадок — признак активного клубочкового воспаления поданным микроскопии мочевого осадка (дисморфные эритроциты или эритроцитарные цилиндры), однако это наблюдается не всегда. Кроме этого, у пациентов с макро- и микрогематурией также следует исключить АГ, протеинурию, снижение / прогрессирующее ухудшение функций почек, семейный анамнез заболеваний почек или признаки системной патологии (рис. 2).

Наличие какого-либо из этих факторов повышает вероятность патологии почек и требует консультации нефролога для дальнейшего обследования, включая нефробиопсию.

1. Нефритический синдром. Нефритический синдром характеризуется наличием гематурии в сочетании с АГ, олигурией, задержкой жидкости и снижением/нарушением функций почек. У многих пациентов, особенно при легком течении гломерулонефрита, далеко не всегда удается обнаружить все перечисленные выше симптомы одновременно. Однако следует заметить, что их совместное выявление характерно для быстропрогрессирующего гломерулонефрита, что требует безотлагательного дообследования. Во многих случаях для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента оно будет заключаться в нефробиопсии, однако свою важность сохраняет и ряд неинвазивных методов исследования (табл. 8).

У пациентов с нефритическим синдромом может определяться разной степени выраженности протеинурия, включая протеинурию нефротического уровня. Несмотря на это, наличие гематурии, выявленной при использовании тест-полосок, у пациентов со значительной протеинурией должно заставить врача задуматься в отношении возможного существования гломерулонефрита. Кроме этого, важно понимать, что нефритический и нефротический синдромы, проявляющиеся характерными для них сочетаниями симптомов, не всегда присутствуют изолированно, а являются крайними фенотипическими вариантами всего многообразия клинической картины (рис. 3).

в) Протеинурия. Несмотря на то что очень малое количество высокомолекулярных и несколько большее количество низкомолекулярных белков фильтруются через неповрежденную БМК, все они почти полностью реабсорбируются клетками канальцевого эпителия благодаря наличию у них специфических рецепторов. Таким образом, у здоровых людей суточная протеинурия не превышает 150 мг, причем большая часть выделяемых с мочой белков секретируется клетками канальцевого эпителия. Сюда относится белок Тамма—Хорсфола (уромодулин), синтез которого кодируется геном UMOD. Недавно была установлена взаимосвязь этого гена с патологией почечного тубулоинтерстиция (см. табл. 20). Наличие большего количества белка, как правило, свидетельствует о клинически значимом поражении почек.

Протеинурия обычно протекает бессимптомно и часто впервые выявляется при исследовании общего анализа мочи, однако содержание в моче большого количества белка может придать ей пенистый вид. Транзиторная протеинурия может появляться после интенсивных физических нагрузок, при гипертермии, сердечной недостаточности и ИМП. Эти состояния следует иметь в виду при обследовании пациента с протеинурией, и в случае их возможного влияния необходимо повторить анализ мочи еще раз, предварительно устранив вероятную причину.

В связи с тем что у некоторых людей может выявляться ортостатическая протеинурия, для исследования лучше всего использовать порцию мочи, собранную ранним утром. Поскольку выделение белка с мочой у этой категории лиц происходит только в вертикальном положении, то первая утренняя порция мочи не будет содержать белок. Суточная потеря белка в этом случае невелика и не превышает 1 г. Ортостатическая протеинурия относится к доброкачественным состояниям и не требует лечения.

1. Умеренно повышенная альбуминурия (микроальбуминурия). У здоровых людей высокомолекулярные сывороточные белки, такие как альбумин, практически не выделяются с мочой в отличие от умеренной экскреции белков, которые секретируются в мочу почечными канальцами. Таким образом, даже умеренная альбуминурия (ранее называвшаяся микроальбуминурией) является патологической и может указывать на раннюю стадию поражения почечных клубочков, в то время как результаты анализов с использованием тест-полосок для определения протеинурии остаются отрицательными (табл. 9). Скрининг умеренной альбуминурии следует регулярно проводить у пациентов с сахарным диабетом, так как наличие у них альбуминурии является показанием к назначению блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы даже при отсутствии АГ для замедления прогрессирующего ухудшения функций почек.

Кроме того, персистирующая, умеренно повышенная альбуминурия коррелирует с повышением сердечно-сосудистой смертности как у пациентов с сахарным диабетом, так и у пациентов без него, однако объяснение данной ассоциации пока не найдено.

2. Очевидная протеинурия (положительный результат анализа с использованием тест-полосок). Ценным методом скрининга пациентов с протеинурией является экспресс-анализ с использованием тест-полосок, однако это метод является полуколичественным, поскольку результаты его существенно зависят от концентрации мочи. Как правило, экспресс-диагностика протеинурии позволяет выявить наличие белка в моче, когда его выделение с мочой превышает 500 мг/сут. Несмотря на это, следует отметить, что при экспресс-диагностике с использованием тест-полосок результат «+1» может быть получен при очень концентрированной моче у лиц, не имеющих заболеваний почек. Таким образом, при стойкой протеинурии, выявляемой экспресс-методами, перед углубленным нефрологическим исследованием у всех пациентов следует проводить количественное определение белка в моче (рис. 4).

При суточной потере белка с мочой более 1 г требуется исключить поражение клубочкового аппарата почек, что может быть верифицировано при биопсии почки. Поскольку сбор суточной мочи нередко бывает неточным, наиболее предпочтительным является определение соотношения ОБ/Кр в разовой порции мочи, которое учитывает поправку на вариабельность разведения и поэтому может экстраполироваться на весь 24-часовой промежуток времени (табл. 9). По динамике показателя ОБ/Кр можно судить о скорости прогрессирования заболеваний почек, а также оценивать ответ на проводимую нефропротективную терапию при ХБП. Кроме этого, можно оценить соотношение Ал/Кр, однако определение альбумина требует использования дорогостоящих методов иммунологической диагностики и обычно используется в ситуациях, когда необходима высокая чувствительность, например, при выявлении ранних стадий диабетической нефропатии.

В некоторых случаях возникает необходимость определения типа белка, содержащегося в моче. Наличие в моче большого количества низкомолекулярных белков, таких как β₂-микроглобулин (молекулярная масса — 12 кДа), свидетельствует о преимущественном повреждении канальцевого аппарата нефрона и называется канальцевой протеинурией. При этом варианте поражения почек суточная протеинурия редко превышает 1,5—2,0 г (максимальное соотношение ОБ/Кр — 150—200 мг/ ммоль) (см. табл. 9 для преобразования мг/ммоль в мг/дл).

Легкие цепи Ig (молекулярная масса — 25 кДа) беспрепятственно профильтровываются в клубочках, но плохо определяются посредством экспресс-диагностики с использованием тест-полосок. В связи с этим для выявления легких цепей Ig в моче, также известных как белок Бенс-Джонса, требуются электрофоретическое исследование мочи и специфические методы иммунодетекции. Кроме того, белок Бенс-Джонса может выявляться при AL-амилоидозе и при плазмоклеточных дискразиях, но особое значение он имеет в качестве маркера множественной миеломы.

3. Нефротический синдром. Нефротический синдром характеризуется значительной протеинурией (более 3,5 г/сут), гипоальбуминемией и отеками (см. ниже). При этом объем циркулирующей крови может быть нормальным, уменьшенным или увеличенным. Задержка натрия почками является ранним универсальным признаком. Все заболевания, сопровождающиеся формированием нефротического синдрома, протекают с вовлечением клубочков (см. рис. 3), которое может быть либо непосредственным — с повреждением подоцитов, либо косвенным — со склерозированием клубочка или отложением в нем экзогенного вещества (например, амилоида).

Как правило, обследование пациента с нефротическим синдромом включает биопсию почки, однако в ряде случаев для постановки диагноза вполне достаточно ограничиться определенным набором неинвазивных исследований (табл. 10). Очевидно, что самой распространенной причиной нефротического синдрома у детей является болезнь минимальных изменений, поэтому необходимость в гистологическом исследовании, как правило, отсутствует. Исключение составляют только те случаи, когда терапия высокими дозами глюкокортикоидов оказывается неэффективной. Также биопсия почки обычно не проводится у пациентов, страдающих сахарным диабетом, потому что самой частой причиной нефротического синдрома у этой категории больных является диабетическая нефропатия. Исключение составляет атипичное течение заболевания с быстронарастающей протеинурией или стремительным снижением функций почек.

Ведение пациента с нефротическим синдромом должно быть направлено на лечение основного заболевания. Кроме того, нефротический синдром сопровождается осложнениями (табл. 11), которые могут потребовать соответствующего лечения, за исключением случаев, когда предполагается скорый регресс симптоматики, например, ожидание высокой эффективности глюкокортикоидов при лечении болезни минимальных изменений.

г) Отеки. Отеки развиваются вследствие избыточного накопления жидкости в интерстициальном пространстве. Клинически они обнаруживаются по появлению углубления, которое остается после надавливания на пораженный участок кожи (мягкий отек). Для мягких отеков характерным является образование в области лодыжек, нарастание на протяжении дня и уменьшение к утру вследствие реабсорбции интерстициальной жидкости в горизонтальном положении в ночные часы. Появление плотных отеков может быть следствием обструкции лимфатических сосудов или возникать в результате чрезмерного отложения соединительнотканного матрикса, например, при гипотиреозе или ССД.

1. Оценка клинических данных. Областями, предрасположенными к образованию отеков, являются лодыжки и голени, которые обычно поражаются первыми, однако у пациентов, постоянно находящихся в постели в горизонтальном положении, отек может ограничиваться областью крестца. По мере своего прогрессирования распространение отека возможно на бедра, половые органы и живот. Асцит как первое проявление отечного синдрома чаще наблюдается у детей, молодых людей, а также при заболеваниях печени. Широко распространенной находкой у таких пациентов является выпот в плевральную полость, однако клинически значимый отек легких развивается редко. Многих пациентов беспокоит отечность лица при пробуждении.

В тех случаях, когда возникновение отеков обусловлено снижением онкотического давления или повышенной проницаемостью капилляров, приводящих к снижению объема циркулирующей крови, при осмотре пациента можно обнаружить признаки гиповолемии (тахикардию, ортостатическую гипотензию). При появлении локального отека (например, одностороннего отека лодыжки) требуется исключение венозного тромбоза, воспаления и патологии лимфатической системы.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Причиной появления отеков может быть целый ряд заболеваний и состояний (табл. 12), заподозрить которые обычно удается по результатам изучения анамнеза и обследования сердечно-сосудистой системы, а также органов брюшной полости. В план обследования пациента необходимо включить исследование крови с измерением уровня мочевины, электролитов, альбумина и маркеров функционального состояния печени, а также исследование мочи для выявления протеинурии. На основании анализа анамнестических данных и результатов клинического обследования принимается решение о необходимости последующей визуализации печени, сердца и почек.

При изолированном асците или плевральном выпоте уточнить диагноз помогает исследование аспирационной жидкости с определением уровня белка и глюкозы, а также цитологическое исследование, которые помогают при дифференциальной диагностике транссудата (типичного для генерализованных отеков) и экссудата (более характерного для локальной патологии).

3. Лечение. При небольших отеках эффективным, как правило, оказывается использование позы с возвышенным положением ног и ношение компрессионных чулок или применение тиазидных или низких доз петлевых диуретиков (например, фуросемида или буметанида). При нефротическом синдроме, почечной недостаточности или тяжелой сердечной недостаточности для достижения отрицательного баланса натрия и жидкости может потребоваться использование достаточно больших доз мочегонных средств, а иногда их комбинаций. Кроме этого, пациент должен ограничить потребление натрия и жидкости. Назначение диуретиков бесполезно при отеках, вызванных обструкцией венозных или лимфатических сосудов, а также при отеках, развившихся вследствие повышения проницаемости капилляров. Частные причины отека, такие как венозный тромбоз, устраняются соответствующим образом.

д) Артериальная гипертензия. АГ — широко распространенное проявление патологии почек. И наоборот, наличие АГ определяет категорию пациентов повышенного риска развития ХБП, что в соответствии с современными подходами к ведению пациентов с АГ требует ежегодного контроля у них функций почек. Контроль за уровнем АД крайне важен у лиц с патологией почек, потому что уровень АД у этой категории больных тесно взаимосвязан с прогрессированием снижения почечных функций с течением времени, а также потому, что высокий сердечно-сосудистый риск коррелирует с ХБП.

е) Боль в пояснице. Боль в пояснице часто является следствием заболеваний опорно-двигательного аппарата, однако другой причиной ее возникновения может быть патология почек и мочевыводящих путей. В этом случае появление боли в поясничной области связано с наличием камней в почках или мочеточниках, опухолей почек, острого пиелонефрита и обструкции мочевыводящих путей. Острая боль в пояснице, часто иррадиирующая кпереди и в паховую область, называется почечной коликой, а в сочетании с гематурией она является типичным признаком обструкции мочеточника уролитами. Усиление болевого синдрома в поясничной области в ответ на потребление большого количества жидкости (криз Дитля) характерно для обструкции верхних отделов мочевыводящих путей вследствие врожденной аномалии лоханочно-мочеточникового сегмента.

ж) Дизурия. Под дизурией понимают ощущение горения, жжения или покалывания, возникающее во время мочеиспускания, которое часто сопровождается появлением дискомфорта или болей в надлобковой области. Кроме этого, дизурия нередко сопровождается учащенным мочеиспусканием и ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. На сегодняшний день самой распространенной причиной дизурии являются ИМП. Остальными причинами дизурии также могут быть инфекции, передаваемые половым путем, и уролитиаз в мочевом пузыре.

з) Учащенное мочеиспускание. Об учащенном мочеиспускании говорят в том случае, когда частота актов мочеиспускания в дневное время суток превышает ожидаемую, привычную для пациента. Так, например, учащение мочеиспускания обычно наблюдается вследствие полиурии, при этом объем мочеотделения за одну микцию (акт опорожнения мочевого пузыря) может быть как нормальным, так и увеличенным. Однако этот симптом также может встречаться у пациентов с дизурией и заболеваниями предстательной железы, и в этом случае объем выделяемой мочи не увеличивается.

и) Полиурия. Полиурия диагностируется в том случае, когда объем выделяемой за сутки мочи превышает 3 л. В основе развития полиурии могут лежать как ренальные, так и экстраренальные нарушения, перечисленные в табл. 13.

Обследование при полиурии включает определение в плазме уровня мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы, кальция и альбумина. Информативной может оказаться такая простая методика, как измерение количества выделяемой мочи, так как по объему суточного диуреза можно оценить степень тяжести полиурии, а наличие ночной полиурии указывает на патологический характер ее причины.

к) Никтурия. Никтурией называется вынужденная потребность просыпаться в ночное время, для того чтобы опорожнить мочевой пузырь. Она может возникать вследствие полиурии, быть результатом увеличения потребления жидкости или ответом на употребление диуретических препаратов, назначенных поздно вечером (включая кофеин). Если никтурия сочетается с такими симптомами, как затрудненное начало акта мочеиспускания и подтекание мочи по его окончании, истечение мочи вялой струей и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, а также с учащением мочеиспускания, то ее причиной может является частичная обструкция уретры вследствие гипертрофии предстательной железы. Кроме всего вышесказанного, следует отметить, что никтурия также может возникать без каких-либо функциональных нарушений со стороны мочевыводящих путей и являться следствием расстройства сна.

л) Недержание мочи. Под термином «недержание мочи» понимают непроизвольное выделение мочи, которое нередко встречается при отсутствии какой-либо патологии мочевыводящих путей. К этой категории, прежде всего, относятся пожилые пациенты, особенно страдающие деменцией или острыми заболеваниями, а также лица с ограниченной подвижностью или находящиеся на стационарном лечении (см. табл. 54). Патологические состояния, сопровождающиеся недержанием мочи (их патофизиология, обследование и лечение), подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Также рекомендуем "Заболевания с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2023