а) Скорость клубочковой фильтрации. СКФ отражает суммарную скорость ультрафильтрации плазмы в просвет капсулы Боумена во всех нефронах и является показателем оценки экскреторной функции почек. СКФ пропорциональна размеру тела человека, поэтому ее значение корректируется с учетом площади поверхности тела и в норме составляет 120±25 мл/мин/1,73 м². СКФ можно измерять прямыми методами — посредством введения и последующего расчета клиренса соединений, которые полностью профильтровываются в клубочках и не подвергаются ни секреции, ни реабсорбции в почечных канальцах.

К таким соединениям относятся инулин или меченная радиоактивным изотопом этилендиаминтетрауксусная кислота (табл. 1). Эти исследования не являются рутинными и применяются только в особых ситуациях, например при оценке функций почек у потенциальных живых доноров. В клинической практике применяются непрямые методы оценки СКФ, которые состоят в измерении сывороточных уровней эндогенно образующихся соединений, экскретируемых почками. Наиболее широко с этой целью используется сывороточный креатинин, который образуется в мышцах с постоянной скоростью, почти полностью фильтруется в клубочках и не подвергается реабсорбции. Тот факт, что креатинин в небольшом количестве секретируется проксимальными канальцами, имеет значение только у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, когда доля секретированного креатинина становится существенной.

Таким образом, при условии, что мышечная масса остается постоянной, колебания концентрации сывороточного креатинина достаточно точно отражают изменения СКФ. Тем не менее корреляция между уровнем креатинина в сыворотке крови и СКФ не является линейной, и умеренные его отклонения от верхней границы референсных значений могут свидетельствовать о существенном снижении СКФ (рис. 2). В связи с этим было разработано несколько методов для расчета СКФ, основанных на измерении уровня креатинина в сыворотке (см. табл. 1), однако наиболее широкое распространение получила формула, полученная в результате исследования «Модификация диеты при заболеваниях почек» (Modification of Diet in Renal Disease — MDRD) [в настоящее время, в соответствии с нефрологическими рекомендациями, наиболее широко используется формула Объединения по изучению эпидемиологии хронических заболеваний почек (CKD-EPI)].

Рутинное включение в биохимический анализ крови показателя рСКФ способствовало улучшению диагностики повреждения почек и более раннему началу нефропротективного лечения.

Тем не менее для использования этой формулы есть некоторые ограничения (табл. 2, 3). Так, например, поскольку формула MDRD основана на значении креатинина в сыворотке крови, она напрямую зависит от мышечной массы. Если мышечная масса человека находится за пределами нормального диапазона для его пола и возраста, рСКФ может оказаться ошибочной. В этой ситуации для более точной оценки СКФ можно использовать измерение других эндогенных метаболитов, например таких, как цистатин С, однако этот тест еще широко не используется в повседневной клинической практике.

Непосредственное измерение клиренса креатинина посредством сбора суточной мочи с последующим сопоставлением значений его сывороточного уровня и суточной экскрецией (см. табл. 1) в настоящее время выполняется реже, что обусловлено трудностями в точном измерении суточного диуреза. Этот способ оценки функционального состояния почек по-прежнему сохраняет свою значимость у пациентов со слишком низкой или слишком высокой мышечной массой, у которых применение расчетных формул на основе креатинина не позволяет оценивать СКФ.

б) Исследования мочи. Скрининг на наличие крови, белка, глюкозы, кетонов, нитратов и лейкоцитов, а также оценку pH и осмоляльности мочи можно выполнить с помощью тест-полосок. Выявление лейкоцитов и нитритов в моче свидетельствует о наличии ИМП, информация о pH мочи может быть использована при диагностике почечного канальцевого ацидоза.

Выявление морфологически измененных эритроцитов при микроскопическом исследовании мочи (рис. 3) подозрительно в отношении наличия нефрита, а обнаружение эритроцитарных цилиндров свидетельствует о поражении клубочкового аппарата. Для пиелонефрита характерно наличие в моче лейкоцитарных цилиндров. Кроме того, при микроскопии мочевого осадка у пациентов, страдающих мочевой инфекцией, можно увидеть бактерии, а при наличии мочекаменной болезни — кристаллы. Следует отметить, что образование кристаллов оксалатов кальция и уратов ex vivo иногда можно выявить в моче здорового человека, которая долго стояла до проведения анализа.

Сбор суточной мочи (в течение 24-часового периода) может выполняться для оценки экскреции растворенных веществ, таких как кальций, оксалаты и ураты, у пациентов с рецидивирующей мочекаменной болезнью. Протеинурию также можно измерять в суточной моче, но обычно ее количественно определяют по соотношению белка и креатинина в разовой порции мочи.

Другие исследования для оценки канальцевой функции, включая концентрационную способность, участие в поддержании водного и кислотнощелочного баланса, а также расчет экскретируемых фракций кальция, фосфата или натрия, имеют ценность и выполняются при достаточно ограниченном круге специфических клинических ситуаций. Экскретируемую фракцию этих ионов можно рассчитать по общей формуле:

100 x (концентрация анализируемого вещества в моче х креатинин в сыворотке) / (концентрация анализируемого вещества в сыворотке х креатинин в моче).

Определение экскретируемой фракции натрия может быть целесообразно при дифференциальной диагностике преренального ОПП вследствие уменьшения объема циркулирующей жидкости, когда канальцы активно сохраняют натрий (экскретируемая фракция натрия обычно менее 1%), от острого канальцевого некроза, когда канальцы повреждены и их способность к реабсорбции натрия снижена (экскретируемая фракция натрия обычно более 1%). В клинической практике необходимость в проведении таких исследований возникает достаточно редко.

в) Анализы крови:

1. Гематология. Нормохромная нормоцитарная анемия нередко встречается при ХБП и частично связана как с недостаточностью эритропоэтина, так и с подавлением костномозгового кроветворения накопившимися в организме токсинами. Кроме этого, способствовать развитию анемии могут кровопотеря из мочевыводящих путей и гемолитическая анемия, развившаяся вследствие гемолитико-уремического синдрома (ГУС) или тромботической тромбоцитопенической пурпуры. В клиническом анализе крови могут быть выявлены изменения, характерные для основного заболевания: так, например, одновременное обнаружение нейтрофилеза и повышения СОЭ характерно для васкулита или сепсиса, а лимфопения в сочетании с увеличением СОЭ — для СКВ. Тромботические микроангиопатии (такие как ГУС / тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), а также злокачественная АГ характеризуются наличием фрагментированных эритроцитов и тромбоцитопении, выявляемых при микроскопическом исследовании мазка крови. Выявление в периферической крови панцитопении встречается при СКВ или угнетении костномозгового кроветворения при множественной миеломе.

2. Биохимический анализ крови. При заболеваниях почек часто отмечаются нарушения стандартных биохимических показателей. Повышение уровня креатинина в сыворотке, так же как и уровня калия, может отражать снижение СКФ. При заболеваниях почек часто отмечается повышение сывороточного уровня мочевины, но диагностическая ценность данного показателя в качестве косвенной оценки СКФ невелика, поскольку концентрация мочевины увеличивается при потреблении большого количества белка, после желудочно-кишечных кровотечений, а также при преобладании в организме катаболических процессов. Напротив, снижение сывороточного уровня мочевины может встречаться у лиц с хроническими заболеваниями печени или анорексией, а также у истощенных пациентов независимо от наличия изменений в функциях почек.

При отсутствии упомянутых выше причин повышение соотношения мочевины и креатинина свидетельствует о преренальной почечной недостаточности вследствие гиповолемии. При ХБП из-за уменьшения образования в почке 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)₂D] часто наблюдается снижение сывороточного уровня кальция и увеличение концентрации фосфатов в сочетании с высоким уровнем ПТГ (вторичный гиперпаратиреоз).

У ряда пациентов это может сопровождаться повышением активности ЩФ, что свидетельствует о почечной остеодистрофии. Уровень бикарбонатов в сыворотке крови может быть низким при почечной недостаточности и почечном канальцевом ацидозе. Сывороточный альбумин снижается при заболеваниях печени, будучи отрицательным реактантом острой фазы воспаления или из-за недостаточного питания / мальабсорбции. Однако при впервые выявленном снижении уровня альбумина в сыворотке крови необходимо незамедлительно выполнить общий анализ мочи для исключения нефротического синдрома. Кроме этого, ряд биохимических показателей может указывать на основное заболевание, которое привело к поражению почек, например повышение уровня глюкозы и HbA_1c при сахарном диабете и увеличение концентрации СРБ при сепсисе или васкулите.

3. Иммунология. У пациентов с поражением почек в рамках СКВ могут обнаруживаться АНА (антинуклеарный фактор), антитела к экстрагируемым ядерным антигенам и антитела к двухцепочечной ДНК. Выявление АНЦА характерно для вторичного гломерулонефрита у больных АНЦА-ассоциированными васкулитами, а антител к БМК — для пациентов с синдромом Гудпасчера. Кроме того, при ряде заболеваний почек возможно снижение уровня комплемента (см. табл. 17).

в) Методы визуализации:

1. Ультразвуковое исследование. УЗИ почек — неинвазивная методика, которая может быть целесообразна для измерения размеров почек, при обследовании пациентов с подозрением на наличие обструкции мочевыводящих путей (рис. 4), а также выявления опухолей почек, кист и камней. Этот метод используется для визуализации предстательной железы, мочевого пузыря и степени его опорожнения при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи, а также позволяет визуализировать брюшную полость, органы таза и забрюшинное пространство. У пациентов с ХБП УЗИ может выявить усиление сигнала в коре почек с утратой дифференцировки между корковым и мозговым веществом. Допплерография используется для оценки кровотока во внепочечных и крупных внутрипочечных сосудах, а также для оценки индекса сосудистого сопротивления (пиковая систолическая скорость — конечнодиастолическая скорость / пиковая систолическая скорость во внутрипочечных артериях), который может увеличиваться (более 0,7) при различных заболеваниях, в том числе при остром канальцевом некрозе и отторжении почечного трансплантата.

Однако УЗИ почек зависит от квалификации оператора, и у пациентов с ожирением результаты часто менее ясны.

2. Компьютерная томография. Компьютерная томографическая урография используется для выявления кист и объемных образований в почках или дефектов заполнения в мочевыводящей системе. Как правило, сначала выполняется сканирование без контрастного вещества, а затем — сканирование после введения контраста, чтобы получить нефрограмму и изображение во время экскреторной фазы. При исследовании верхних мочевыводящих путей компьютерная томографическая урография заменила предыдущий «золотой стандарт» — внутривенную урографию, так как позволяет не только получить более полную информацию, но и оценить состояние окружающих органов. Применение контрастного усиления позволяет значительно улучшить визуализацию объемных образований почек и дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований (см. рис. ниже). Изучить анатомию забрюшинного пространства независимо от степени ожирения можно посредством КТ без контрастирования: в этом случае его информативность значительно превосходит УЗИ.

Кроме того, КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря без контрастирования является методом выбора для выявления камней в почках или мочеточниках (см. рис. ниже). При обследовании пациентов с травмой почек показана трехфазная КТ с отсроченной фазой для оценки целостности мочевыводящей системы. Недостатками КТ с контрастированием являются необходимость введения относительно больших доз контрастного вещества, что может вызвать дисфункцию почек, и значительная доза облучения (табл. 4).

3. Магнитно-резонансная томография. МРТ обладает высокой разрешающей способностью и позволяет дифференцировать между собой различные типы тканей (см. рис. ниже), поэтому имеет большое значение при уточнении объема и границ злокачественных образований предстательной железы, мочевого пузыря и полового члена. При визуализации почечных артерий магнитно-резонансная ангиография является альтернативой КТ, однако необходимость использования рентгеноконтрастных препаратов на основе гадолиния в некоторой степени может повышать риск развития поражения почек у пациентов с исходно нарушенной их функцией (табл. 4). Несмотря на то что магнитно-резонансная ангиография является надежным методом оценки крупных почечных артерий, она не всегда позволяет визуализировать стенозы их мелких ветвей.

4. Почечная артериография. Почечная артериография представляет собой рентгеновское исследование почечной артерии сразу после непосредственного введения в нее контрастного вещества. Основными показаниями к исследованию являются стеноз почечной артерии или кровоизлияние в паренхиму почки вследствие травмы. В случае выявления стеноза во время процедуры могут быть проведены баллонная дилатация или стентирование почечной артерии. Кроме того, эта методика применяется для окклюзии кровоточащих сосудов и артериовенозных фистул посредством введения платиновых эмболизационных спиралей. Они скручиваются внутри сосуда и способствуют формированию тромба, обеспечивая тем самым гемостаз.

5. Пиелография. При пиелографии рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в собирательную систему почек сверху (антеградно) или снизу (ретроградно). Лучше всего это исследование позволяет визуализировать собирательную систему и верхние отделы мочевыводящих путей, поэтому часто используется для выявления причины их обструкции. При антеградной пиелографии в чашечно-лоханочную систему почки под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем вводится тонкая игла. Кроме визуализации причины обструкции, антеградная пиелографии используется при чрескожной пункционной нефростомии, которая позволяет не только осуществлять дренирование мочевыводящих путей выше места нарушения оттока мочи, но также зачастую позволяет провести мочеточниковые стенты практически через любую обструкцию. Ретроградная же пиелография выполняется при введении мочеточникового катетера в устье мочеточника при цистоскопии (рис. 5) и также позволяет установить стент в обход обструкции в большинстве случаев.

6. Радионуклидные исследования. Это функциональные исследования, требующие введения радиофармпрепаратов, которые являются источником γ-излучения, захватываются и выводятся почками, и этот процесс можно зафиксировать с помощью внешней γ-камеры.

Динамические радионуклидные исследования проводят с меркаптоацетилтриглицином, меченным технецием (^99mТс-МАГ-3), который профильтровывается в клубочках и выводится с мочой. Исследование с ^99mТс-МАГ-3 позволяет получить ценную информацию о перфузии каждой почки, но не является надежным методом выявления стеноза почечной артерии. У пациентов со значительным нарушением оттока мочи вследствие обструкции мочевыводящих путей ^99mТс-МАГ-3 задерживается в почечной лоханке, и даже введение петлевого диуретика не может ускорить его выведение. Проведение этой пробы может быть необходимо для определения функциональной значимости выявленной в собирательной системе почки обструкции без пиелографии.

Радионуклидные исследования, например, по клиренсу диэтилентриаминпентауксусной кислоты (^99mТс-ДТПА), являются «золотым стандартом» измерения СКФ.

Статические радионуклидные исследования проводятся с димеркаптоянтарной кислотой, меченной технецием (^99mТс-димеркаптосукцинат), которая секретируется клетками проксимальных канальцев. Изображения почечной коры, которые получаются после в/в введения препарата, дают представление о форме и размерах почек, а также позволяют провести селективную оценку функций почек (рис. 6). Изотопная ренография с ^99mТс-димеркаптосукцинатом является чувствительным методом для обнаружения кортикальных рубцов, выявления рефлюкс-нефропатии и оценки функции каждой почки по отдельности.

У пациентов с распространенными формами рака предстательной железы для выявления метастатического поражения костей и объема поражения проводится радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) с метилендифосфонатом (^99mТс-МДФ).

г) Биопсия почки. Биопсия почки проводится для верификации диагноза и определения степени тяжести поражения почек, необходимых для оценки прогноза и принятия решения о тактике лечения (табл. 5). Процедура выполняется чрескожно под местной анестезией. Обеспечение точности пункции полюса почки обеспечивается посредством ультразвуковой навигации или рентгенологического исследования почек с контрастированием. Образец ткани почки, полученный при нефробиопсии, может быть исследован с помощью световой и электронной микроскопии, а также иммуногистологического анализа.

- Также рекомендуем "Симптомы болезни почек и мочевыводящих путей - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2023