Общими мероприятиями, применимыми ко всем пациентам с заболеваниями кожи, являются диагностика, модификация факторов риска и факторов, влияющих на тяжесть течения, использование безопасных и эффективных методов лечения, комплексный подход с учетом влияния заболевания на качество жизни, а также систему психологической поддержки пациентов. Не следует недооценивать влияние хронических кожных заболеваний на психологический статус пациента, и наоборот, кожные синдромы могут наблюдаться у пациентов психиатрического профиля, например, дерматозойный бред или трихотилломания.

Необходима тщательная оценка клинического статуса для формирования лечебной стратегии с учетом психологических особенностей пациентов.

а) Топическая терапия. К терапии первой линии большинства кожных заболеваний относится топическая терапия (в дерматологии используется именно этот термин для описания групп препаратов, применяемых для местного лечения), изолированное применение которой может быть эффективной в большинстве случаев. При выборе препарата необходимо учитывать форму, состав и действующее вещество. Например, при сухости кожи при хронической экземе применение мази предпочтительнее, чем крема, за счет более выраженного увлажняющего эффекта и снижения риска развития аллергической реакции вследствие меньшего содержания консервантов.

Однако пациентам удобнее наносить крем, что приводит к более высокой приверженности данной терапии. На волосистых участках головы и кожи проще применять гели и лосьоны. Молекулярная масса и соотношение содержания гидрофильно-липофильной основы лекарственного средства определяют его проникающую способность: более крупные гидрофильные полярные вещества плохо проникают в кожу. При заболеваниях кожи с поражением рогового слоя (например, при экземе) отмечается усиление абсорбции. Данный эффект также можно обеспечить наложением окклюзионной повязки. Назначают препараты с различной активностью или концентрацией в комбинации с другими активными веществами в виде разных лекарственных форм.

Свойства различных лекарственных форм перечислены в табл. 11. В целом приверженность топической терапии может быть низкой, поэтому пациенты должны точно понимать, что от них требуется, а схемы лечения должны быть максимально простыми. Эмоленты, глюкокортикостероиды для местного применения и некоторые другие основные топические методы лечения, широко используемые при разнообразных поражениях кожи, подробно обсуждаются далее по тексту. Подробные описания специфических методов лечения представлены в разделах, посвященных соответствующим заболеваниям.

б) Эмоленты. Они являются основой лечения экземы, псориаза и многих других заболеваний и используются для увлажнения, смазывания, защиты и смягчения кожи. По сути, они представляют собой формы, не содержащие активного действующего вещества и доступные в виде кремов, мазей, гелей и средств для ванн как альтернатива геля для душа и мыла. Наиболее эффективным является применение широко используемого вазелина.

в) Топические глюкокортикоды. Глюкокортикостероиды выпускаются в различных лекарственных формах, с разной активностью действия и дозировками, преимущественно в виде кремов и мазей (табл. 12). Выбор соответствующего средства зависит от характера заболевания, локального статуса и длительности курсовой терапии. Глюкокортикостероиды слабой степени активности используются локально в областях, требующих деликатного обращения и тщательного контроля (например, на коже лица и гениталий). Напротив, глюкокортикостероиды высокой степени активности могут потребоваться пациентам с хронически текущими, резистентными к терапии заболеваниями, например узловатой почесухой, для применения под окклюзионными повязками.

Местные нежелательные явления при длительном применении глюкокортикостероидов включают атрофию кожи (область тонкой, полупрозрачной кожи, характеризующейся потерей эпидермиса, дермы или подкожно-жировой клетчатки, — рис. ниже), стрии (линейные, атрофические, розовые, фиолетовые или белые полосы, возникающие на фоне измененной соединительной ткани, — см. рис. выше), петехии и пурпуру (геморрагические высыпания в виде пятен или папул, возникающих при пропитывании кровью окружающей ткани) и телеангиэктазии (видимое глазом расширение мелких сосудов кожи — см. рис. ниже), повышение риска развития местного инфицирования и чрезмерного всасывания в системный кровоток, приводящего к появлению симптомов гиперкортицизма и подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой связи.

Однако в рутинной клинической практике лечение неадекватно сниженными дозами глюкокортикостероидов является более распространенным явлением, чем терапия чрезмерно высокими дозами. В итоге препарат с минимальной активностью должен использоваться коротким курсом на начальных этапах терапии для достижения контроля над заболеванием; также этого можно достигнуть путем назначения глюкокортикостероидов высокой степени активности с последующим уменьшением частоты применения или переходом на менее активную форму по мере достижения контроля над заболеванием.

Длительная терапия глюкокортикостероидами может приводить к развитию тахифилаксии и толерантности к глюкокортикостероидам, что обусловливает необходимость проведения курсового лечения с перерывами в терапии. У пациентов с псориазом при использовании глюкокортикостероидов возникает риск развития синдрома отмены, резкое прекращение терапии может приводить к развитию нестабильной или пустулезной формы псориаза. Тем не менее применение топических глюкокортикостероидов оправдано в труднодоступных локализациях, например в кожных складках.

Топические глюкокортикостероиды часто комбинируют в одной лекарственной форме с антисептиками, антибиотиками или противогрибковыми средствами, и их регулярное применение целесообразно при присоединении инфекционного процесса у пациентов с экземой или псориазом с локализацией в сгибательных поверхностях и кожных складках. Показания к внутриочаговому введению глюкокортикостероидов — узловатая почесуха, келоидный рубец (рубец — это фиброзирование окружающих повреждение тканей, распространяющееся за пределы локализации повреждения), кистозное акне и очаговая алопеция.

г) Средства для борьбы с инфекционным процессом. Назначение антисептических препаратов должно быть рассмотрено в первую очередь, до назначения антибиотиков, что обусловлено широким антибактериальным спектром действия антисептиков и меньшей частотой развития резистентности. Антибактериальные препараты назначают для реализации антибактериального и противовоспалительного действия. Широкое распространение получило применение местных противовирусных и противогрибковых препаратов у пациентов с легким течением заболеваний кожи.

д) Ингибиторы кальциневрина. Ингибиторы кальциневрина (в РФ — топические ингибиторы кальциневрина) такролимус и пимекролимус оказывают местное иммуносупрессивное действие и показаны для терапии экземы и ряда других заболеваний.

е) Иммуномодуляторы. Имихимод (Имиквимод) — препарат для местного применения, разработанный для лечения аногенитальных бородавок, но может быть использован для лечения других кожных заболеваний (включая АК, болезнь Боуэна, БКР, злокачественное лентиго), ознобленной волчанки, вульгарных и плоских бородавок. Механизм действия препарата заключается в стимуляции эндогенных иммунных ответов Th2 с высвобождением цитокинов, включая интерферон гамма человеческий рекомбинантный. Его применение может приводить к выраженному воспалению, что требует коррекции дозы, но при субклиническом течении заболевания препарат также может давать эффект.

ж) Повязки. Использование повязок помогает укрыть раневую поверхность. В табл. 13 приведены показания к применению различных типов повязок. При их применении необходимо выбрать действующее вещество, механизм доставки и принять во внимание характер поражения кожи. Для мокнущих очагов следует использовать влажные повязки. Повязки с пастой можно применять в сочетании с эмолентами и топическими глюкокортикостероидами: они дают успокаивающий и охлаждающий эффект для облегчения зуда и уменьшения расчесов и воспаления. Перевязочные материалы для лечения венозных трофических язв описаны в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

з) Фототерапия и фотохимиотерапия. В лечении различных заболеваний кожи используют УФ-излучение, чаще всего узкополосное — УФВ и ПУВА-терапию (PUVA-терапию) [на сегодняшний день в спектре УФ-излучения используются широкополосное УФВ-облучение (290—320 нм), узкополосное УФВ-облучение (311—313 нм), эксимерный лазер 308 нм, УФА-1 (340—400 нм), УФА совместно с фотосенсибилизаторами псораленом (PUVA — Psoralen + Ultra Violet А) и келлином (KUVA — Khellinum + UltraViolet А)]. Доказана наибольшая эффективность УФ при лечении псориаза, атопической экземы, витилиго и хронической крапивницы, хотя также есть данные о положительном влиянии УФВ на генерализованный зуд при хронических болезнях почек и ряде других кожных заболеваний.

Псоралены — это содержащиеся в ряде растений природные фотосенсибилизаторы. Выстраиваясь между нитями ДНК под воздействием УФА, происходит сшивание псоралена между нитями ДНК. Псоралены представляют собой пролекарство, активирующееся под воздействием УФА. Можно местно наносить псоралены в ванной непосредственно до облучения УФА (так называемые ПУВА-ванны) или использовать их местно в виде крема или геля перед ПУВА-терапией. ПУВА-терапия относится к комплексным методам лечения, в отличие от УФВ, и имеет больше побочных эффектов; в частности, кумулятивное воздействие ПУВА-терапии повышает риск развития рака кожи, особенно ПКР. Таким образом, ПУВА-терапия обычно используется при неэффективности УФВ или в качестве первой линии терапии для лечения таких заболеваний, как кожная Т-клеточная лимфома на стадии формирования бляшек или красный волосяной отрубевидный лишай. Возможно проведение локальной фототерапии или ПУВА-терапии для всего тела одномоментно.

Длинноволновое излучение УФА1 (340—400 нм) применяется для лечения некоторых заболеваний (например, при развитии фиброза кожи при очаговой склеродермии с доказанной эффективностью) при отсутствии других методов лечения. Существует скромная доказательная база применения фототерапии УФА1, например, при экземе, но ее проведение возможно только в специализированных медицинских центрах.

и) Препараты системного действия. В данном разделе представлена общая информация о лекарственных препаратах, применяемых для лечения различных кожных заболеваний; более подробная информация о препаратах приведена в разделах, посвященных конкретным заболеваниям.

1. Антибактериальная терапия. Антибактериальную терапию применяют для противомикробного действия, особенно при стафилококковых и стрептококковых инфекциях кожи. Для лечения этих заболеваний необходимо правильно выбрать антибактериальный препарат исходя из чувствительности к антибиотикам и наличия показаний. Например, при клинических проявлениях инфицирования экземы показано применение пероральной формы флуклоксациллина, а его внутривенное введение — при развитии целлюлита. Кларитромицин показан при лечении пациентов с карбункулом стафилококковой этиологии, имеющих аллергическую реакцию на пенициллин. Выбор оптимальных доз и продолжительности курса терапии должен быть основан на национальных рекомендациях по назначению антибактериальных препаратов.

Ряд антибактериальных препаратов, например тетрациклины, эритромицин и ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + триметоприм], используется преимущественно в связи с их противовоспалительным эффектом при таких заболеваниях, как вульгарные угри, буллезный пемфигоид и гангренозная пиодермия.

2. Антигистаминные препараты. В дерматологии используется ряд антагонистов Н1- и Н2-рецепторов. Для лечения заболеваний, в патогенезе которых эффекты гистамина в коже играют ключевую роль (например, крапивница), следует назначать антигистаминные препараты без седативного эффекта, например фексофенадин или цетиризин. При лечении заболеваний, сопровождающихся зудом (например, при экземе), необходимы антигистаминные препараты с седативным эффектом, например гидроксизин или хлорфенамин. Впрочем антигистаминные препараты широко используются и у пожилых пациентов при зуде различной этиологии, например при сухости кожи, нарушении обмена веществ, злокачественных новообразованиях или сопутствующей лекарственной терапии.

У пожилых пациентов применение антигистаминных препаратов с седативным эффектом сопряжено с повышением риска падения и получения травм, особенно в домашних условиях, поэтому необходимо осуществлять тщательный контроль надданной группой пациентов.

Терапию антигистаминными препаратами при необходимости можно комбинировать с антагонистами лейкотриеновых рецепторов, например монтелукастом.

3. Ретиноиды. Пероральное применение ретиноидов возможно у пациентов с заболеваниями, вызывающими нарушение кератинизации, включая акне и псориаз. Ретиноиды оказывают противовоспалительное действие и способствуют дифференцировке клеток. Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) широко применяется для лечения акне средней и тяжелой степени. Ацитретин может быть эффективным при псориазе и других заболеваниях, связанных с нарушением кератинизации (например, при ихтиозе), алитретиноин (9-цис-ретиноевая кислота) (препарат не зарегистрирован в РФ) — при экземе с локализацией на руках и ногах и бексаротен — прикожныхТ-клеточныхлимфомах.

К побочным эффектам ретиноидов относят сухость кожи и слизистых оболочек, нарушение функции печени с возможным развитием гепатита, повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови (их следует контролировать до и во время назначения препарата) и расстройства настроения. На фоне терапии алитретиноином и бексаротином может развиваться гипотиреоз. Системные ретиноиды обладают тератогенными свойствами и должны применяться на фоне надежной контрацепции. До начала и во время лечения женщин необходимо получение отрицательных тестов на беременность, по завершении терапии следует избегать беременности в течение 2 мес после прекращения приема изотретиноина и 2 лет — после прекращения приема ацитретина.

4. Иммуносупрессивные препараты. Применение системных глюкокортикоидов (например, преднизолона) имеет широкое распространение при лечении воспалительных заболеваний кожи, таких как экзема, аутоиммунные заболевания с образованием пузырей и диффузные заболевания соединительной ткани. Метотрексат, азатиоприн и микофенолата мофетил эффективны при лечении экземы и псориаза в качестве монотерапии и в комбинации с глюкокортикоидами для уменьшения дозы гормональной терапии. Нужно помнить, что в рекомендациях по различным нозологическим формам подходы к тактике лечения и схемы назначения и выбора дозы для некоторых препаратов могут различаться.

Например, в дерматологии для метотрексата используют недельные схемы терапии из расчета дозы 25 мг/нед в зависимости от ответа на лечение. Гидроксикарбамид является альтернативной метотрексату при иммуносупрессивной терапии псориаза, обладает меньшей эффективностью, но более выраженной миелосупрессией. Циклоспорин характеризуется быстрым началом действия и эффективно очищает кожу при лечении псориаза и экземы. На фоне его применения необходимо проводить контроль за артериальным давлением и функциями почек. После фототерапии, особенно ПУВА-терапии, применение циклоспорина сопряжено с повышенным риском развития рака кожи. Длительная терапия циклоспорином не рекомендуется. Дапсон относится к группе иммуномодуляторов и может назначаться при заболеваниях с вовлечением нейтрофилов, например при герпетиформном дерматите.

Могут возникнуть гемолиз, метгемоглобинемия и гиперчувствительность, требующие наблюдения. Особое значение в терапии дискоидной красной волчанки придается гидроксихлорохину.

5. Биологическая терапия. Биологические ингибиторы провоспалительных цитокинов, включая ингибиторы ФНО-α устекинумаб (антитело к р40-компоненту ИЛ-12 и ИЛ-23), гуселькумаб (антитело к ИЛ-23), секукинумаб и иксекизумаб (антитела к ИЛ-17А) и бродалумаб (антитело к рецептору ИЛ-17), являются эффективными препаратами для лечения псориаза. Ритуксимаб, обладающий специфичностью к антигену CD20, обнаруживаемому на поверхности нормальных и малигнизированных В-лимфоцитов, возможно применять при вульгарной пузырчатке. Омализумаб — это гуманизированное моноклональное антитело к иммуноглобулину Е (IgE), его основное показание — лечение аллергической формы бронхиальной астмы, но также может использоваться при терапии неаллергических заболеваний, например резистентной крапивницы. Внутривенное введение иммуноглобулина, полученного из донорской плазмы, может применяться в лечении дерматомиозита, иногда он показан при других кожных заболеваниях.

к) Хирургическая дерматология. Большинство дерматологических оперативных вмешательств проводится под местной анестезией. Необходимо знание топографической анатомии, особенно расположения сосудов и нервов. При таких локализациях, как пальцы, подошвы ног и нос, целесообразно проведение местной блокады подкожных нервов. Ряд локализаций ассоциируется с повышенным риском оперативного вмешательства, например, формирование келоидных рубцов на верхней части туловища у молодых пациентов, уродующих рубцов над лопатками, плохого заживления и риска изъязвления после процедур на голенях.

1. Эксцизионная биопсия. Предполагает хирургическое удаление пораженного участка с последующим гистологическим исследованием. Наиболее распространенным показанием является подозрение на его малигнизацию. Следует отметить маркером локализацию образования и линию резекции, которую необходимо определить до процедуры. Затем выполняют удаление до соответствующей анатомической структуры. В зависимости от локализации ряд дополнительных процедур может минимизировать полученный дефект. Заживление вторичным натяжением также может привести к хорошим косметическим результатам.

2. Кюретаж. Кюретаж осуществляют с помощью небольшого инструмента в виде ложки (кюретки) не только при лечении заболевания, но и для получения гистологического образца. При проведении кюретажа плохо сохраняется структура тканей, что может затруднить дифференциальную диагностику дисплазии и инвазивного злокачественного образования. Данный метод может быть эффективен при лечении базальноклеточных папиллом, АК, внутриэпидермального рака и поверхностного БКР.

3. Бритвенная эксцизия. Бритвенная эксцизия под местной анестезией применяется для простого и эффективного лечения поверхностных доброкачественных образований кожи, поражающих эпидермис и верхний слой дермы, например доброкачественных невусов и мягкой фибромы.

4. Микрографическая операция по методу Моса. Микрографическая операция по методу Моса используется для обеспечения адекватного состояния краев резекции опухоли при сохранении непораженной ткани. Наиболее часто применяется при лечении БКР.

л) Консервативные методы лечения:

1. Криотерапия. Криотерапия — это деструктивный метод терапии с использованием жидкого азота, который разрушает клеточные стенки и мембраны и вызывает гибель клеток. Жидкий азот можно наносить с помощью ватной палочки, ватного тампона или, что более эффективно, с помощью пульверизатора. Подходит для терапии широкого спектра заболеваний, но только после постановки правильного диагноза по результатам биопсии. Криотерапию не следует применять для лечения меланоцитарного невуса. Доброкачественные поражения, такие как вирусные бородавки и базальноклеточные папилломы, хорошо отвечают на криотерапию. Она также может быть эффективной при АК, болезни Боуэна (поверхностный ПКР in situ) и поверхностном немеланомном раке кожи. При злокачественных новообразованиях необходимо проведение более активного двухэтапного лечения, осуществляемого в рамках оказания специализированной помощи.

Есть вероятность развития выраженного воспаления, образования пузырей и изменения пигментации, в частности, гипопигментация. Следует соблюдать меры предосторожности для профилактики повреждения сухожилий и нервов, особенно при использовании криотерапии на пальцах.

2. Лазерная терапия. Лазерная терапия основана на применении когерентного монохроматического пучка света. Элементы кожи (хромофоры), такие как гемоглобин и меланин, поглощают волны электромагнитного излучения определенной длины, что может быть использовано в избирательной терапии данных мишеней и лечения различных заболеваний. Селективное воздействие лазера на гемоглобин применяется для лечения сосудистых патологий, например сосудистых звездочек, телеангиэктазий и «винных пятен» (пламенеющего невуса), а с помощью воздействия на меланин можно устранять доброкачественные пигментные нарушения, устранять пигмент татуировок и лекарственную гиперпигментацию (например, при лечении миноциклином). Данную длину волны также можно использовать для удаления пигментированных волос. Уменьшение интенсивности воздействия короткими импульсами ограничивает повреждение обрабатываемого участка.

Газовый лазер на основе инфракрасного излучения поглощается водой в тканях и поэтому может использоваться для деструкции. Можно осуществлять контроль над глубиной воздействия, поэтому газовый лазер широко используется для шлифовки при фотоомоложении или шрамов после угревой сыпи. Минимизировать деструктивное воздействие газового лазера позволяет использование интервальных схем лечения. Терапия осуществляется под общей анестезией.

3. Фотодинамическая терапия. ФДТ имеет широкое распространение в дерматологии преимущественно при АК, болезни Боуэна и поверхностном БКР.

4. Лучевая терапия и лучи Гренца (Букки-терапия). Лучевая терапия может применяться для лечения ряда кожных заболеваний, включая немеланомный рак кожи или злокачественное лентиго, при которых хирургическое лечение не показано, но ее применение в дерматологии стало более ограниченным. На участке воздействия могут формироваться рубцы и пойкилодермия, хотя использование интервальных схем позволяет минимизировать данные побочные эффекты. В настоящее время поверхностное ионизирующее воздействие редко применяется для лечения дерматозов с доброкачественным течением. Еще более поверхностное ионизирующее излучение (лучи Гренца, или Букки-терапия) может быть эффективным при локализованных дерматозах, которые оказывают серьезное влияние на качество жизни, при отсутствии эффективности стандартных методов терапии, например, чтобы избежать проведения системной иммуносупрессивной терапии у пациента с тяжелым, трудно поддающимся лечению локализованным псориазом волосистой части головы.

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 02.10.2023