Диабетическая стопа - кратко с точки зрения внутренних болезней
Стопы — частая область локализации осложнений у пациентов с сахарным диабетом, и поэтому уход за стопами особенно важен. Некроз тканей на стопах — распространенная причина госпитализации пациентов с сахарным диабетом. Лечение связанных с сахарным диабетом осложнений со стороны стоп требует более длительной госпитализации, чем любое другое осложнение сахарного диабета.
а) Этиология. Изъязвление стопы возникает в результате травмы (часто незначительной) при нейропатии и/или поражении периферических сосудов (см. рис. 1), после повреждения защитного слоя эпидермиса развивается вторичная инфекция. Большинство язв возникают в местах омозолелостей, под ними происходит некроз тканей, и в конечном итоге содержимое прорывается на поверхность.
Рисунок 1. Синдром диабетической стопы. Пациенты с сахарным диабетом могут страдать невропатией и/или заболеванием периферических сосудов. Считается, что сгибательные контрактуры пальцев вызваны атрофией внутренних мышц и последующим дисбалансом мышечной функции. Это увеличивает давление на головки плюсневых костей и давление на согнутые пальцы, что приводит к увеличению омозолелостей и риску изъязвления. Стопа Шарко формируется только при невропатии, приводит к разрушению костей и в конечном итоге к деформации (на данном рентгеновском снимке показана характерная для поздних стадий стопа-качалка). На ангиограмме выявляют поражение поверхностных бедренных артерий (окклюзия слева и стеноз справа)
Во многих случаях причин несколько, но иногда преобладают невропатия или ишемия (табл. 44). Сама по себе ишемия реже вызывает язвы на ногах у пациентов с сахарным диабетом, чаще причиной становятся невропатия либо сочетание ишемии с невропатией.
Нейроартропатия Шарко — прогрессирующее состояние, поражающее кости и суставы стопы. Она характеризуется ранним воспалением, а затем вывихами, подвывихами суставов и патологическими переломами костей стопы у пациентов с невропатией, что часто приводит к изнуряющей человека деформации (см. рис. 1).
Нейроартропатия Шарко может возникнуть при любом состоянии, вызывающем нейропатию (включая сифилис, травму спинного мозга, сирингомиелию и т.д.), но сахарный диабет является наиболее распространенной ее причиной. Патогенез недостаточно понятен, он включает незаметную травматизацию, приводящую к прогрессирующему разрушению (нейротравматическая теория) и/или усилению кровотока, что вызывает несоответствие между разрушением и синтезом костной ткани (нейрососудистая теория).
Последние данные указывают на неупорядоченное воспаление, опосредованное ядерным фактором хВ (NFχB)/активатором рецептора пути лиганда NFxB (RANKL), что открывает перспективы для изучения ингибитора RANKL деносумаба.
б) Лечение. Лечение заключается в первичной профилактике и собственно устранении осложнений. Все пациенты должны быть обучены профилактическим мероприятиям (табл. 45). Стопы у людей с сахарным диабетом следует обследовать ежегодно, выполняя пункты, перечисленные в отдельной статье на сайте. Для оценки риска требуются два простых исследования: для оценки чувствительности в пяти точках на каждой стопе следует использовать монофиламент массой 10 г, кроме того, необходимо пальпировать пульс на тыльной артерии стопы и/или задней большеберцовой артерии.
В сочетании с клинической картиной эти исследования служат руководством для направления к соответствующим специалистам и контроля за симптомами (рис. 2). Удаление омозолелой кожи скальпелем лучше всего выполнять у ортопеда, который имеет специальную подготовку и опыт работы с диабетической стопой.
Рисунок 2. Оценка риска и лечение поражений стопы при сахарном диабете
1. Язва стопы. Пациентов с язвами стоп в идеале следует направлять к многопрофильной подиатрической команде, в которую входят диабетолог, подиатр, сосудистый хирург и ортопед. Лечение включает удаление омертвевших тканей; незамедлительную, зачастую продолжительную терапию антибиотиками (при необходимости), поскольку инфекция может ускорить некроз тканей и привести к гангрене; разгрузку областей давления с помощью специальных стелек, ортопедической обуви и иногда контактной гипсовой лонгеты или несъемного пневмоортеза.
Если язва является нейроишемической, необходимо оценить состояние сосудов с помощью УЗИ или ангиографии, поскольку для заживления язвы может потребоваться реваскуляризация — ангиопластика или хирургическое вмешательство. При тяжелой вторичной инфекции или гангрене иногда необходима ампутация, в одних случаях ограничивающаяся пораженным пальцем ноги, а в других — включающая более обширную ампутацию конечности.
2. Нейроартропатия Шарко. Острая нейроартропатия Шарко почти всегда сопровождается признаками воспаления — горячей, красной, опухшей стопой. При исходной рентгенографии может обнаруживаться разрушение костей, но часто патологические изменения отсутствуют. Поскольку около 40% пациентов с суставом Шарко также имеют язвы на стопе, может быть затруднительно дифференцировать артропатию от остеомиелита, и в этой ситуации можно использовать МРТ стопы.
Основой лечения стопы Шарко является иммобилизация и в идеале — предотвращение переноса массы тела на пораженную стопу. Обоснование заключается в том, что, если на стопу не оказывается давления, деструктивный процесс, поражающий кости, не приводит к значительной деформации, когда стихает острый воспалительный процесс. Для иммобилизации часто применяют полную контактную гипсовую лонгету или пневмоортез. Острая фаза обычно продолжается 3—6 мес, а иногда и дольше. В подострой фазе происходит консолидация и ремоделирование фрагментов перелома, что в итоге приводит к стабилизации стопы.
