Диабетическая нефропатия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Диабетическая нефропатия — значимая причина инвалидизации и смертности при сахарном диабете 1-го и 2-го типа. В настоящее время она наиболее часто приводит к развитию терминальной почечной недостаточности в развитых странах — 20—50% пациентов со временем нуждаются в заместительной почечной терапии.
Примерно у 30% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа через 20 лет после постановки диагноза развивается диабетическая нефропатия, но по истечении этого времени риск снижается менее чем до 1% в год, и с самого начала риск бывает неодинаковым у разных пациентов (табл. 38).
Риск нефропатии в европеоидных популяциях пациентов с сахарным диабетом 2-го типа такой же, как при сахарном диабете 1-го типа, но скорость прогрессирования может усугубляться сопутствующим ожирением и другими факторами риска. Риск нефропатии в некоторых этнических группах намного выше, и считается, что на этот повышенный риск влияют эпигенетические и генетические факторы.
Однако у некоторых пациентов нефропатия не развивается, несмотря на длительный, плохо контролируемый сахарный диабет, что свидетельствует об отсутствии генетической предрасположенности. Варианты в нескольких генах способствуют развитию диабетической нефропатии, но основные различия в индивидуальном риске остаются необъяснимыми. По мере улучшения стандартов медицинской помощи с уделением особого внимания гликемическому контролю и снижению артериального давления доля пациентов с клинически значимой нефропатией уменьшается, тем не менее из-за глобального роста заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа общее количество людей с сахарным диабетом и терминальной почечной недостаточностью продолжает расти.
Патогенез до конца не изучен, но обсуждают несколько механизмов, за счет которых гипергликемия вызывает патологические изменения при диабетической нефропатии. Ключевыми признаками являются активация ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к внутрипочечным и системным эффектам, и прямое токсическое действие длительной гипергликемии, вызывающее воспаление и фиброз почек.
Характер прогрессирования почечных нарушений при сахарном диабете схематически показан на рис. 1. Патогистологически первые изменения совпадают с началом микроальбуминурии и включают утолщение клубочковой базальной мембраны и накопление матриксного вещества в мезангии. Впоследствии появляются узелковые отложения (рис. 2), а гломерулосклероз ухудшается по мере развития тяжелой протеинурии, пока клубочки не начнут постепенно гибнуть, а почечная функция ухудшаться.
Рисунок 1. Естественное течение диабетической нефропатии. В первые несколько лет после начала сахарного диабета 1-го типа наблюдается гиперфильтрация, которая довольно устойчиво снижается и возвращается к нормальному значению примерно через 10 лет (синяя линия). У предрасположенных пациентов (около 30%) приблизительно через 10 лет наблюдается устойчивая протеинурия, и примерно к 14 годам она достигает нефротического диапазона (красная линия). Почечная функция продолжает снижаться, причем терминальная стадия развивается примерно через 16 лет
Рисунок 2. Узелковый диабетический гломерулосклероз. Видны утолщение базальных мембран, разрастание мезангия и узелок Киммельстила-Уилсона (указан стрелкой), который патогномоничен при диабетической нефропатии
а) Диагностика и скрининг. Микроальбуминурия (табл. 39) — это наличие в моче небольших количеств альбумина в более низкой концентрации, чем можно обнаружить с помощью стандартных тест-полосок. Манифестной нефропатией считают выявление макроальбуминурии (альбумин в моче более 300 мг/сут, обнаруживаемый с помощью тест-полосок). Микроальбуминурия является достоверным предиктором прогрессирования нефропатии при сахарном диабете 1-го типа и менее надежным предиктором нефропатии у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, у которых она может возникать в результате других заболеваний.
Тем не менее микроальбуминурию рассматривают как чувствительный маркер повышенного риска развития макрососудистых осложнений.
б) Лечение. Наличие подтвержденной микроальбуминурии или манифестной нефропатии требует от врача активных усилий, направленных на снижение риска прогрессирования нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений за счет:
• интенсивной антигипертензивной терапии;
• интенсивного влияния на сердечно-сосудистые факторы риска;
• оптимизации гликемического контроля.
Показано, что блокада ренин-ангиотензиновой системы с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II дает дополнительное преимущество по сравнению с другими антигипертензивными препаратами при сопоставимых значениях артериального давления, поэтому эти препараты рекомендуют в качестве терапии первой линии. Добавление диуретика и/или ограничение соли увеличивают как антипротеинурическое, так и антигипертензивное действие блокады ангиотензина, поэтому диуретики нередко рассматривают в качестве препаратов второй линии. Польза от блокады ренин-ангиотензиновой системы обусловлена уменьшением опосредованной ангиотензином II вазоконстрикции выносящих артериол в клубочках.
В результате дилатации этих сосудов снижается давление клубочковой фильтрации и, следовательно, уменьшаются гиперфильтрация и потери белка. Ингибиторы ангиотензинпрев-ращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II увеличивают риск гиперкалиемии, а при наличии стеноза почечной артерии могут вызывать заметное ухудшение почечной функции. Следовательно, уровень электролитов и функции почек следует оценивать после начала терапии или после каждого увеличения дозы. Если блокаторы ренин-ангиотензиновой системы противопоказаны, необходимо снижать артериальное давление с помощью других препаратов — блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Спиронолактон (антагонист альдостерона) может играть определенную роль, но его нельзя назначать при гиперкалиемии.
Снижение альбуминурии на 50% с помощью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II приводит к уменьшению долгосрочного риска прогрессирования нефропатии до терминальной стадии хронической почечной недостаточности почти вдвое. Однако у некоторых пациентов все равно наблюдается прогрессирование с ухудшением функций почек. Заместительная почечная терапия часто требуется при более высоком значении расчетной скорости клубочковой фильтрации, чем при других причинах почечной недостаточности, из-за перегрузки жидкостью или симптомной уремии.
Трансплантация почки значительно улучшает качество жизни многих пациентов, рецидив диабетической нефропатии в аллотрансплантате обычно развивается достаточно медленно, однако сопутствующие макро- и микрососудистые осложнения в других органах могут прогрессировать. Трансплантация поджелудочной железы (ее обычно проводят одновременно с трансплантацией почки) может обеспечить независимость от инсулина и отсрочить развитие или обеспечить регресс микрососудистых осложнений, но количество донорских органов ограниченно, и этот вариант доступен немногим.
