Методика ушивания лапаротомной раны при нестабильной гемодинамике
При нестабильной гемодинамике, обширных разрушениях органов и брюшной стенки следует ограничиться одним из возможных вариантов временного закрытия лапаротомной раны. Эти способы окончания операции не должны приводить к повышению внутрибрюшного давления, нарушению стерильности и при этом обеспечивать возможность эвакуации накапливающегося экссудата и обеспечения повторных доступов в брюшную полость без больших проблем.
Если учитывать условия, в которых приходится выполнять хирургическое лечение тяжелых ранений живота сельским хирургам, то следует согласиться с мнением S. Lenz и соавт. (2006), что способ завершения операции должен обеспечивать достаточную механическую прочность, чтобы можно было транспортировать пострадавшего по бездорожью. В случаях воздушной транспортировки в брюшной полости не должно быть изолированных (недренированных) воздушных полостей, а кишечные стомы, выведенные на переднюю брюшную стенку, перед транспортировкой должны быть открыты.
Наиболее известными в практическом применении являются следующие 4 способа временного закрытия:
1. Сведение кожных краев лапаротомной раны бельевыми зажимами Брокгауза (цапками). Способ можно применить на несколько часов. Он обеспечивает достаточную механическую прочность, однако при этом затруднено наложение надежных стерильных повязок и способ не обеспечивает эвакуацию экссудата, который неизбежно накапливается в брюшной полости после такого рода вмешательств.
2. Наложение швов только на кожу. Способ отличается быстротой и простотой. К недостаткам его относится однократное использование кожи, так как релапаротомия из-за повреждений кожи часто приводит к нагноению мягких тканей брюшной стенки. Расхождение слоев брюшной стенки до некоторой степени препятствует повышению внутрибрюшного давления, но одновременно делает невозможным сближение их уже через 2 нед. после операции; у выживших пациентов возникает проблема лечения послеоперационной вентральной грыжи. Брюшная полость при этом должна быть надежно дренирована.
3. Временное укрытие живота синтетической пленкой. L. Fernandez и соавт., предложившие этот способ, из патриотических чувств назвали его в честь столицы своего государства -«Богота». Они использовали внутренний стерильный слой от трехлитровых мешков с инфузионными растворами, раскрывая его по шву и вшивая редкими швами к краям брюшной стенки па уровне брюшины. Этот прием полностью устраняет синдром повышения внутрибрюшного давления, но одновременно резко снижает эффективность тугой внутрибрюшной тампонады в случаях, например, тяжелых ранений печени.
4. В 1995 г. W. В. Brock и соавт. предложили сложный способ временного закрытия брюшной полости, который носит название VACPAK. Вся конструкция состоит из трех слоев. Самый внутренний слой представляет собой перфорированную полиэтиленовую пленку, которой покрывают органы брюшной полости, заворачивая ее в латеральных каналах так, чтобы отделить органы от париетальной брюшины. Многочисленные перфорации должны, по идее, дренировать перитонеальную жидкость.
Второй слой состоит из ровно уложенных в ране больших салфеток (края которых не должны заходить за края раны) и двух дренажных трубок, уложенных по бокам и выведенных через отдельные проколы кожи.
Поверх этих двух слоев на края кожи наклеивают пленку из полиэстера. Дренажи подключают к аспирации с разрежением не более 10-15 см водн. ст.
Несмотря на увлечение зарубежных хирургов этим способом, сложность конструкции и время, затрачиваемое на ее осуществление, во многом сводит на нет смысл ее применения. Столь же неоднозначную оценку следует дать предложенному S. Lenz и соавт. варианту: внутренний слой — викриловая сетка, средний — нолиуретановая губка с дренажами, наружный — самоклеющаяся пленка.
Оценивая клиническую эффективность всех способов временного закрытия брюшной полости, следует подчеркнуть, что, по данным L.N. Trembly и соавт., общая летальность при этом достигает 44,7%, а в 14,4% наблюдений открываются свищи желудочно-кишечного тракта. S. Lenz и соавт. приводят данные 60 публикаций результатов применения этих способов у 5312 пострадавших: общая летальность составила 41 %, кишечные свищи открылись у 8 %, окончательно послойно ушить брюшную стенку во время пребывания пострадавшего в стационаре удалось только у 22 % выживших пациентов.
Приведенные выше данные убеждают в том, что к способам временного закрытия лапаротомной раны следует прибегать в самых крайних случаях и использовать при этом самый простой и быстрый из них.
