Техника операции при ранении двенадцатиперстной кишки
При хирургическом вмешательстве в первые часы после травмы небольшую (около 10 мм) рану двенадцатиперстной кишки ушивают атравматическим двухрядным швом и дренируют забрюшинное пространство широким дренажем, выведенным через контрапертуру. Обязательно оставление в просвете кишки эндоназального зонда для постоянной аспирации (рис. а).
При ранах кишки более 20 мм, нескольких ранах и операции в поздние сроки, когда уже имеются признаки забрюшинной флегмоны или перитонита, любой вид вмешательства должен быть дополнен выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа желудочного содержимого («дивертикул изацией» — по терминологии зарубежных авторов) (рис. б).
В классическом виде операция заключается в резекции антрального отдела желудка с наложением гастроеюноанастомоза и ушиванием наглухо культи двенадцатиперстной кишки, стволовой ваготомии, наружного дренирования холедоха по Керу и наружного дренирования просвета двенадцатиперстной кишки через рану с изоляцией этой зоны от брюшной полости марлевыми тампонами.
Однако для пострадавших с сочетанными ранениями шеи, груди и живота такой объем вмешательства является нежелательным. Поэтому целесообразно использовать варианты без резекции желудка.
Во-первых — это предложение Грэхема прошивать изнутри привратник длительно рассасывающимся шовным материалом. Для этого вначале в вертикальном направлении, в месте, предназначенном для наложения обходного гастроеюноанастомоза, рассекают стенку желудка. После осуществления гемостаза и эвакуации содержимого желудка крючками Фарабсфа разводят рану желудка так, чтобы был виден привратник. На этом уровне слизистую оболочку прошивают непрерывным швом, длительно рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле.
Заключительным этапом операции накладывают гастроэнтероанастомоз. В последующем, после заживления раны двенадцатиперстной кишки и рассасывания непрерывного шва, проходимость привратника восстанавливается.
Во-вторых, предложена методика выключения путем простого прошивания просвета двенадцатиперстной кишки у привратника аппаратом УО-40 или УО-60 с погружением линии скобок узловыми серозно-мышечными швами. В таких случаях в последующем больному потребуется реконструктивная операция.
М.М. Абакумовым предложена и опубликована в 1986 г. в журнале «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» наиболее простая методика выключения, с нашей точки зрения, сочетающая в себе достоинства изложенных выше двух методик.
Заключается она в следующем. На уровне привратника, на стенку желудка накладываем субсерозный кисетный шов из хромированного кетгута, викрила или ПДС (№ 4) с проведением нити по задней стенке у головки поджелудочной железы, по передней — тотчас ниже пилорической вены. Умеренным натяжением нити добиваемся перекрытия просвета привратника, что легко контролируется во время наложения гастроэнтероанастомоза. Нить завязываем, концы се отсекаем, а место наложения кисетного шва укрываем непрерывным серосерозным швом викрилом 2/0.
В результате применения этого метода пассаж содержимого желудка по двенадцатиперстной кишке прекращается на 2-3 мес, что вполне достаточно для заживления раны двенадцатиперстной кишки. Опыт показал, что применение данной методики выключения двенадцатиперстной кишки вполне оправдано.
Если произведено выключение двенадцатиперстной кишки с наложением гастроеюноанастомоза, вмешательство заканчивают назоеюнальной интубацией, служащей вначале для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, а в последующем — для утилизации выделяемого по дренажу содержимого двенадцатиперстной кишки.
При крайне тяжелом состоянии пострадавшего и нестабильной гемодинамике операция должна быть ограничена простым дренированием просвета двенадцатиперстной кишки через дефект ее стенки и выведением этого дренажа через контрапертуру в правом подреберье вместе с марлевыми тампонами, изолирующими эту зону от свободной брюшной полости.
