Раны толстой кишки ушивают в поперечном направлении с наложением двухрядных швов. Опыт показал, что третий ряд швов, пропагандируемый некоторыми авторами, не добавляя механической прочности, ухудшает микроциркуляцию в кишечной стенке в области наложения швов, и поэтому является нецелесообразным. Пересечение кишки в результате ранения требует наложение анастомоза конец-в-конец. А. К. Цельс (I в. н.э.) полагал, что при пересечении толстой кишки следует пытаться ее сшить, «не потому, что в этом случае возникает полная уверенность в успехе операции, но потому, что сомнительная надежда лучше полной безнадежности».
При огнестрельных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных ран, нарушении питания стенки кишки, ее приходится резецировать. Для этого после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану кишки тампонирующей марлевой салфетки толстую кишку мобилизуют путем рассечения брюшины вдоль латерального края кишки по задней брюшной стенке. При мобилизации правой половины толстой кишки брюшину рассекают в практически бессосудистой зоне, после чего кишку осторожно выделяют вместе с медиально-расположенным листком брюшины и фиксированными к этому листку сосудами. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить расположенные кзади от кишки нижнюю полую вену, мочеточник, правую почку, а в верхнем углу — и двенадцатиперстную кишку.
Обычно резецируют всю правую половину с перевязкой правых ободочных сосудов, восходящей ветви подвздошной артерии и нисходящей ветви средней ободочной артерии (рис. а). После перевязки сосудов пересекают подвздошную кишку и ободочную кишку, причем для сокращения времени вмешательства обычно одним блоком удаляют и правую часть большого сальника. Операция завершается наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец-в-бок (рис. б). Наложение швов на дефект кишки или резекция кишки с анастомозом допустимы при ранних сроках вмешательства (менее 6 ч с момента травмы) и относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и при загрязнении брюшной полости кровью и кишечным содержимым участок поврежденной правой половины толстой кишки резецируют с выведением концов кишки наружу.
Резекция правой половины толстой кишки при ее ранении:
а — мобилизация правой половины толстой кишки; б — илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок
Для мобилизации левой половины толстой кишки (точнее, нисходящей ободочной кишки) также в вертикальном направлении рассекают задний листок брюшины в бессосудистой зоне, в области латерального канала выделяют кишку до левого изгиба, где необходимо рассечь диафрагмально-ободочную связку. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать селезенку. Если это все же произошло, приходится выполнять спленэктомию, что у пострадавших с большей кровопотерей крайне нежелательно.
У пострадавших с огнестрельными ранениями после резекции поврежденного участка левой половины ободочной кишки редко приходится накладывать первичный анастомоз: безопаснее, ушив наглухо отводящий конец кишки, вывести проксимальный в виде одноствольной колостомы. При резекции сигмовидной кишки ушитый отводящий отрезок кишки некоторые хирурги погружают забрюшинно, однако при критическом состоянии пострадавшего этого делать не нужно.
Так же как и при резекции тонкой кишки, использование сшивающих аппаратов намного ускоряет выполнение вмешательства. В то же время нам представляется важным предостеречь от поспешности в ходе их использования. Так, например, невнимательность при наложении бранш аппарата может привести к тому, что один из углов пересеченной толстой кишки может оказаться непрошитым.
При крайне тяжелом состоянии пострадавшего (нестабильная гемодинамика, кровопотеря более 1—1,5 л) необходимо максимально ограничить объем вмешательства.
Экстраперитонизация толстой кишки при ее ранении:
а — выведение кишки через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку;
б — ушивание разрыва кишки и фиксация ее к передней брюшной стенке;
в — окончательный вид
Еще в 1979 г. Н. Н. Stone и соавт. четко определили противопоказания к ушиванию раны или наложению анастомоза при ранениях толстой кишки:
1) гипотония и шок до операции (АД менее 80/60 мм рт. ст.);
2) кровопотеря более 1 л; 3) повреждение других органов брюшной полости;
4) обширное повреждение толстой кишки;
5) значительное фекальное загрязнение брюшной полости;
6) операция позже 8 ч после ранения;
7) значительный дефект мягких тканей брюшной стенки.
В 1992 г. D. Demetriades и соавт. несколько изменили перечень противопоказаний, сохранив в основном практически те же критерии:
1) огнестрельная рана;
2) ранение левой половины толстой кишки;
3) множественные раны толстой кишки;
4) наличие шока;
5) операция позже 6 ч после ранения;
6) крайне тяжелое состояние пациента (высокие цифры ISS);
7) ранение более чем двух органов брюшной полости.
С нашей точки зрения, сочетанные ранения шеи, груди и живота логично дополняют эти два перечня.
В таких случаях после наложения швов на рану кишки этот участок выводят через контрапертуру на переднюю брюшную стенку Этот прием, обозначаемый как экстраперитонизация (экстериоризация), позволяет избежать развития перитонита в случае состоятельности швов.
