Восполнение кровопотери при множественных и сочетанных ранениях груди
Специалист в хирургии повреждений, владеющий техникой операций на органах шеи, груди и живота, должен:
1) быстро выявить все повреждения;
2) определить повреждение, превалирующее по тяжести и опасности для жизни пострадавшего;
3) применить оптимальный доступ и минимальный объем вмешательства, цель которого состоит в обеспечении гемостаза и прекращении инфицирования.
На протяжении всей истории хирургии остановка кровотечения была главной и первейшей задачей. В руководстве по оперативной хирургии, изданном в 1840 г., X. Соломон писал: «Во всякой ране особенного внимания достойно кровотечение, которое должно стараться остановить, когда оно бывает стремительное. Не должно приступать к какой-либо операции, не обдумавши наперед, каким образом остановить кровотечение, могущее при ней встретиться: оно первое при операциях и ранениях составляет самую большую опасность».
Следует помнить, что при нестабильной гемодинамике, когда для спасения жизни пациента необходимо быстрое завершение операции, возрастает опасность просмотренных повреждений. В таких случаях хирург должен быть готов к повторному вмешательству, как только удастся стабилизировать гемодинамику.
Восполнение кровопотери
Как известно, с целью быстрого восполнения дефицита ОЦК анестезиолог начинает инфузионную терапию с введения больших объемов (до 200 мл/ мин) плазмозамещающих растворов. В критическом состоянии пострадавшего единственной задачей хирурга является быстрейшая временная остановка кровотечения. По достижении этой цели операция по согласованию с анестезиологом может быть приостановлена до стабилизации гемодинамики. В арсенале анестезиолога имеется ряд эффективных инфузионных сред и прежде всего компоненты донорской крови.
Интраоперационная компенсация острой кровопотери после достижения гемостаза хирургическим методом является одним из условий сохранения жизни пострадавшего. Исследования ученых показали, а клинический опыт подтвердил, что лечение надо начинать с введения в организм коллоидных кровезаменителей гемодинамического действия с большим молекулярным весом, таких как инфузол, альбумин, желатиноль.
Их введение восстанавливает объем циркулирующей крови и показатели центральной гемодинамики, что приводит к ликвидации циркуляторной гипоксии, первопричиной которой является гиповолемия. Кроме того, повышение коллоидно-осмотического давления в сосудистом русле привлекает в его просвет большое количество межтканевой жидкости, разгружая ткани от избытка воды, солей и мелкодисперсного белка и предупреждая развитие отека легких.
В то же время при ранениях крупных сосудов инфузия больших объемов представляет собой определенную опасность. Закрывающий дефект стенки сосуда сверток крови при повышении давления может оторваться и временно остановившееся кровотечение может возобновиться. Поэтому при подозрении на ранение магистрального сосуда тактика реаниматолога-анестезиолога должна быть такой же, что и при разрывах аневризмы аорты: максимальное артериальное давление не поднимать выше 100-110 мм рт. ст.
Однако компенсация дефицита объема циркулирующей крови плазмозаменителями приводит в то же время к гемодилюции, так как число переносчиков кислорода (эритроцитов) остается по-прежнему малым. Если при этом увлечься введением больших объемов плазмозамещающих растворов, это приведет к увеличению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, нарушению функционального состояния миокарда из-за недостатка его кислородного снабжения и к сердечной недостаточности.
Кроме того, гемодилюция может привести к коагулопатии потребления из-за гипокоагуляции вследствие разведения концентрации свертывающих факторов, а также к гипопротеинемии. Следовательно, одновременно с крупномолекулярными коллоидными растворами необходимо ввести в организм эритроциты.
С точки зрения сегодняшнего дня, переливание крови от одного человека к другому является трансплантацией биологической ткани, проблемы которой не до конца решены, а некоторые возникли совершенно неожиданно (перенос вирусов гепатита, СПИДа, сифилиса). В то же время этот раздел медицины насчитывает многовековую историю.
Смерть от массивного истечения крови в результате ранения во время сражения или на охоте в самой глубокой древности создали представление о крови, как о вместилище души и жизненной силы.
Медея пыталась возвратить молодость старому отцу — царю Язону, выпустив из его тела старую кровь, а затем влив свежую от юноши.
Плиний описывает существовавший в Древнем Риме обычай пить кровь погибших на арене гладиаторов, чтобы предупредить «падучую болезнь». Отсюда берет начало мифология «вампиризма», столь распространеная в Средневековье и в эпоху Возрождения.
В XV веке одряхлевший папа Иннокентий VIII лечился кровью, взятой от нескольких мальчиков, эликсир не помог, папа умер, осужденный на сожжение на костре врач сбежал.
В 1538 г. Вильям Гарвей опубликовал свой труд «Анатомические исследования над движением сердца и крови». Примерно через 100 лет студенты Оксфордского университета Кларк и Бойль вводили в вену осужденным на смерть преступникам молочную сыворотку, цельное молоко и даже пиво, но не добились какого-либо эффекта. Однако в 1665 г. Кокс в эксперименте путем обескровливания доводил животных до агонии, а затем возвращал их к жизни путем переливания крови.
Через 2 года, в 1667 г. во Франции профессор математики, философии и медицины Дэни перелил 9 унций крови ягненка юноше 16 лет, ослабевшему от «лечебных» кровопусканий, больной выздоровел. Однако дальнейшие попытки Дэни и других исследователей переливать человеку кровь животных заканчивались плачевно, и в 1675 г. появился запретительный эдикт Ватикана, прекративший эти попытки более чем на столетие.
Тем не менее ученые по-прежнему верили в целесообразность переливания крови, но от человека к человеку. Один из таких энтузиастов писал: «Людовику XIII за десять месяцев болезни сделали 47 кровопусканий, 215 раз давали слабительные и произвели 210 очистительных клизм вместо того, чтобы сделать ему только одно переливание крови от здорового человека, которое его спасло бы».
Первое в мире переливание крови от человека к человеку было произведено в 1819 г. в Англии. В 1832 г. в Санкт-Петербурге доктор Вольф перелил кровь женщине, умиравшей от кровотечения после родов. Женщина выздоровела.
Переливание крови периодически применялось на всем протяжении XIX в., особенно во время войн. Но эта операция часто давала серьезные осложнения, вплоть до смерти. Положение коренным образом изменилось в начале XX в., когда были открыты группы крови, а также свойства цитрата натрия предотвращать свертывание крови, полученной от донора.
Мы не будем углубляться в современную технологию гемотрансфузии, так как это слишком специальный вопрос. Отметим лишь еще раз, что в устранении последствий острой кровопотери переливание клеточных компонентов (эритроцитов) имеет решающее значение.
Общеизвестна тяжело и плохо решаемая современная проблема трансмиссивных инфекций — гепатита, ВИЧ, сифилиса. Поэтому кровь доноров подвергают карантину, повторным исследованиям, фракционируют: эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, плазма.
Переливание только эритроцитов резко повышает вязкость циркулирующей крови пациента, поэтому эритроцитную массу переливают вместе с электролитным сбалансированным раствором (Дэрроу, Рингера) в отношении 1:1. Солевые растворы положительно влияют на реологию и нормализуют вязкость крови.
Для профилактики гипокоагуляционного эффекта от введения коллоидных растворов необходимо восполнять плазменные факторы свертываемости, для чего переливают не менее 1 л свежезамороженной плазмы человека (предварительно ее оттаивают и нагревают до 37 °С).
Тромбоцитопения (менее 100 тыс/мм3) является показанием к переливанию тромбоцитной массы. При кровопотере свыше 2 л некоторые авторы рекомендуют внутривенное введение антибиотиков во время операции. Решение о продолжении антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в таких случаях принимается в зависимости от находок на операции и наличия сопутствующих повреждений.
Для компенсации гипопротеииемии в сосудистое русло пострадавшего добавляют либо сухую или нативную плазму, либо такие препараты, изготовленные из плазмы доноров, как 20% раствор альбумина или 4,8% протеина (от 100 до 300 мл). На каждый литр донорской крови необходимо вводить внутривенно 10 мг хлорида кальция.
Следует подчеркнуть, что при переливании большого объема донорской крови может развиться угрожающая гипотермия, поэтому в задачу анестезиолога входит обеспечение согревания пострадавшего, находящегося в критическом состоянии.
Применение компонентов консервированной донорской крови связано с трудностями, обусловленными ее недостатком, необходимостью индивидуального подбора, возможностью переноса ряда вирусных заболеваний. Переливание цельной крови в настоящее время используется крайне редко. Это обусловлено внедрением в службу крови современных технологий заготовки клеточных компонентов. Действующие в настоящее время нормативные документы, в значительной мере отражающие интересы банков крови во всем мире, предписывают использование только разделенных компонентов.
Однако в критической ситуации переливание свежестабилизированной цельной крови может спасти жизнь пострадавшему с коагулопатиеи. Примером может служить публикация S. M. Grosso и J. О. Vecman с красноречивым названием «Переливание цельной крови при обескровливающей коагулопатии в полевом хирургическом госпитале США в послевоенном Косово». После переливания больших объемов эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы у пострадавшего возникла прогрессирующая коагулопатия. В связи с отсутствием тромбоцитной массы пациенту была перелита цельная кровь, что позволило купировать коагулопатию и стабилизировать гемодинамику.
Гемотрансфузия представляет собой один из видов аллогенной трансплантации ткани, при которой возможно развитие иммунного конфликта. В результате консервации и хранения компоненты крови теряют биологическую ценность из-за разрушения форменных элементов, повышения содержания калия, снижения рН, изменения ферментативной активности и кислород-транспортной функции. Массивная трансфузия компонентов крови от разных доноров приводит к тяжелой почечной недостаточности, острому респираторному дистресс-синдрому, системным нарушениям микроциркуляции. Кроме того, возможно переливание компонентов, несовместных по резус-фактору, kill-антигену.
Наиболее безопасным и эффективным методом восполнения кровопотери при ранениях шеи, груди и живота является интраоперационная реинфузия крови. С нашей точки зрения, использование реинфузии крови или отказ от нее относится к проблемам хирургической тактики, поскольку речь идет о интраоперациоиных действиях хирургической бригады и решение о начале реинфузии, ее проведении остается за хирургом.
Видео методика реинфузии крови аппаратом Cell Saver 5 из операционной раны при частичной загрузке
