При ранении органов брюшной полости и забрюшинного пространства используют только чрезбрюшинный доступ. При обнаружении забрюшинного кровоизлияния, просвечивающего сквозь брюшину, справа или слева от позвоночника рассекают переходную складку заднего листка брюшины на протяжении 20 см. В таких случаях в рану выстоит пропитанная кровью жировая капсула почки.
Хирург удаляет свертки крови и тупым путем отделяет толстую кишку в медиальном направлении, обнажая поврежденную почку, а затем пальцами пережимает почечную ножку, обеспечивая временный гемостаз. При выделении верхнего полюса почки следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить надпочечник.
Колото-резаные раны почечной паренхимы без повреждения сосудистой ножки подлежат ушиванию. Из-за того что паренхима достаточно рыхлая, под проведенные через нее нити лучше подкладывать небольшие свободные кусочки мышц или фасций, взятых вблизи операционного поля. Используют викрил 3/0, 2/0 с круглой иглой больших размеров, прошивая всю глубину на расстоянии 1,5-2 см от края раны и с захватом фиброзной капсулы.
При этом нельзя проникать в просвет чашечек. Затягивать швы нужно осторожно, избегая их прорезывания.
При глубоких ранах определяют характер повреждения, разводя их края при пережатой в целях временного гемостаза почечной ножке. Для окончательного гемостаза накладывают П-образные гемостатические швы на всю глубину раны на расстоянии 2 см друг от друга. Между этими швами накладывают узловые швы на фиброзную капсулу.
Обнаружив рану лоханки, ее ушивают викрилом 2/0 на небольшой круглой игле, в угол раны лоханки для предупреждения мочевых затеков вводят полиэтиленовый катетер диаметром около 2 мм (можно использовать подключичный катетер), который фиксируют одним кетгутовым швом к фиброзной капсуле у края раны почки.
К ране подводят дренажные трубки и оба дренажа выводят забрюшинно через проколы боковых отделов брюшной стенки.
При повреждении почки III—IV степени по OIS или отсечении полюса, если позволяет состояние пациента, следует выполнить се резекцию. Для этого фиброзную капсулу по краям раны отделяют тупым путем на протяжении 2-3 см и берут на зажимы. Затем клиновидно иссекают часть поврежденной паренхимы, вскрытые чашечки и лоханку ушивают непрерывным швом викрилом 3/0-4/0. Лоханку дренируют, как было изложено выше, тонким полиэтиленовым катетером.
Следует заметить, что тонкий катетер должен стоять не более 10 сут, так как после этого срока он инкрустируется солями, перестает функционировать, превратившись в инородное тело.
Остающиеся в клиновидно иссеченной паренхиме культи артерий и вен обшивают под контролем зрения тонким викрилом. После достижения гемостаза сближают края раны, потягивая за фиброзную капсулу. Через капсулу и паренхиму накладывают 2-3 П-образных шва викрилом, а между ними -еще ряд узловых швов, что обеспечивает герметичность. Паранефрий дренируют силиконовой трубкой, которую вместе с тонким катетером, дренирующим полость лоханки, выводят через прокол боковой брюшной стенки.
При пересечении сосудистой ножки, огнестрельном ранении с разрушением значительной части почки и ее лоханки показана нефрэктомия. Перед ее выполнением необходимо убедиться в наличии у пострадавшего второй почки. Для этого сосудистую ножку поврежденной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5 мл раствора индигокармина, метиленового синего. Появление в катетере, стоящем в мочевом пузыре, окрашенной мочи свидетельствует о сохранной функции второй почки.
Этапы резекции верхнего полюса почки
При этом необходимо иметь в виду, что у пострадавшего с массивной кровопотерей, при системном артериальном давлении ниже 80 мм рт. ст. функция второй почки может быть резко снижена. В таких случаях приходится руководствоваться результатом осмотра и пальпации второй почки.
Поэтому при травме единственной почки следует пытаться ее сохранить. При отсутствии такой возможности после нефрэктомии и относительной стабилизации состояния пациента, его необходимо транспортировать в соответствующий центр для проведения гемодиализа и подготовки к трансплантации почки.
Если принято решение о нефрэктомии, то на сосудистую ножку накладывают почечный зажим Федорова таким образом, чтобы его бранши легко защелкивались, а рабочие поверхности плотно прилегали друг к другу. В случае недостаточной мобилизации сосудов и захватывания в зажим окружающих тканей возможно соскальзывание зажима, а затем и лигатуры с сосуда. При удалении правой почки следует помнить о непосредственной близости нижней полой вены. Кроме того, примерно в 30% к почке идут дополнительные кровеносные сосуды, которые также необходимо тщательно перевязывать.
Проверив надежность закрытого зажима, под ним проленом или лавсаном № 4 перевязывают почечные сосуды. Выше зажима, отступя от его края не менее чем на 5 мм, почку отсекают от сосудов и после постепенного снятия зажима каждый сосуд по отдельности еще раз перевязывают.
Затем приступают к пересечению мочеточника, который пережимают отдельным зажимом более дистально, стараясь не оставлять под зажимом часть лоханки. Мочеточник лигируют нерассасывающейся нитью с прошиванием, пересекают между лигатурой и зажимом и обрабатывают культю раствором антисептика. Во время этих манипуляций нельзя забывать, что рядом с мочеточником располагается крупная вена (яичниковая у женщин или семенниковая у мужчин).
После дренирования ложа почки через отдельный прокол боковой поверхности брюшной стенки задний листок брюшины ушивают непрерывным кетгутовым швом.
