б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к грудному и поясничному отделу позвоночника. Пациента укладывают на живот с подушками под грудью и под гребнями подвздошных костей или же на специальные подставки, например, на раму Relton-Hall. Следует обратить внимание на то, чтобы живот не был сдавлен для предотвращения во время операции венозного застоя и обусловленного этим усиленного венозного кровотечения.
Разрез кожи выполняется, в том числе и при сколиозе, точно по срединной линии; при сращении разрез должен быть на 1-2 сегмента длиннее планируемого участка сращения. Затем рассекают подкожный слой до фасции, вставляют ранорасширитель.
а - Задний доступ к грудным и поясничным позвонкам. Положение на раме Relton-Hall.
б - Линия разреза.
в) Выделение тел позвонков. У детей и молодых пациентов хрящевые апофизы остистых отростков рассекают по срединной линии и в продольном направлении вместе с межостистыми связками. Апофизы с неподдающейся надкостницей можно отделить с помощью распатора до основания остистых отростков или до дужек позвонков. У взрослых пациентов фасцию отделяют диатермическим ножом вблизи кости по обе стороны от остистого отростка. Отделение мышц при операциях по поводу сколиоза, как правило, начинается с вогнутой стороны. Диссекция ведется снизу вверх.
Диссекция ведется строго поднадкостнично, чтобы не нарушить сосудистое и нервное снабжение мышц и предотвратить кровотечение.
Возможно сильное кровотечение из наружного верхнего венозного сплетения позвонков, останавливаемое электрокоагуляцией или тампонадой.
Поднадкостничное выделение ведется до конца поперечных отростков в латеральном направлении. После освобождения вогнутой стороны ее тампонируют марлевыми тупферами, затем те же манипуляции проводят на противоположной стороне.
После освобождения остистых и полуостистых мышц осепаровывают многораздельные мышцы и ротаторы, причем связки нужно частично остро отсекать скальпелем, особенно у взрослых.
Если планируется слияние позвонков, следует удалить суставные сумки соответствующих сегментов, а также все остатки расположенных между остистыми отростками мест прикреплений связок и межостистых связок. Капсулы суставов позвоночника вылущивают распатором Кобба из краниально-латерального до каудально-латерального направления.
Для определения высоты лучше всего ориентироваться по XII грудному и I поясничному позвонкам. XII позвонок имеет рудиментарный поперечный отросток, под которым расположен неподвижный отросток ребра. Сочленение между XI и XII грудными позвонками является фронтальным, как и у остальных сочленений грудных позвонков, в то время как сочленение Th12/L1 имеет сагиттальное направление, как у всех сочленений поясничного отдела. Такой ориентир действителен почти в 90% случаев. При нарушениях ассимиляции или неясности (поясничные ребра!) для локализации уровня можно выполнить интраоперационную рентгенографию в боковой проекции.
У молодых пациентов и детей хрящевые апофизы остистого отростка и межостистые связки рассекают по срединной линии и отводят в сторону вместе с надкостницей.
III-XII остистые отростки
г) Выделение поясничного отдела позвоночника. Выделение поясничного отдела из дорсального направления выполняется так же, как и в грудном отделе, но диссекцию ведут сверху вниз. Мышцы и связки по возможности поднадкостнично отделяют остистых отростков, причем у детей и молодых пациентов суставные сумки могут отделяться с ними одним слоем. Латеральнее, а также вентральнее и каудальнее верхнего суставного отростка находится реберный отросток, до конца которого и проводится диссекция. В этой части сдвиг мышц требует больших усилий, чем в грудном отделе.
Процесс можно облегчить, если использовать распатор Кобба в качестве рычага у верхушки интактного остистого отростка. Теперь ранорасширители опускают глубже и растягивают, пока дорсальные элементы позвоночника не откроются до окончаний реберных отростков. Выполняется зачистка, особенно нижних краев остистых отростков от мягких тканей, а также удаление суставных капсул, проще всего отделяемых скальпелем и пинцетом. Ориентация по высоте в поясничном отделе проста: каудальнее S1 отсутствует желтая связка (за исключением нарушений ассимиляции). Остистый отросток L5 значительно больше, чем у S1, а пояснично-крестцовое сочленение, как правило, является последним.
В случаях расщепления позвоночника или при переломах тел позвонков неаккуратное выделение может вызвать попадание распатора в позвоночный канал.
д) Ушивание раны. Выполняется двумя слоями путем сшивания параспинальных мышц и расположенной над ними фасции. У детей и молодых пациентов соединяют расщепленные апофизы остистых отростков.
Поднадкостничное выделение распатором до основания остистых отростков:
1. Трапециевидная мышца
2. Многораздельные мышцы
VI-IX остистые отростки
а - Поперечный срез в области грудного отдела позвоночника, поднадкостничное выделение:
1. Тело позвонка
2. Пластинка дуги позвонка
3. Остистый отросток
4. Ребро
5. Наружная косая мышца живота
6. Аутохтонная мускулатура спины
7. Нижняя задняя зубчатая мышца
8. Трапециевидная мышца
9. Грудная часть аорты
10. Задние межреберные артерии
11. Дорсальная ветвь
12. Спинная ветвь
13. Внутреннее нижнее и верхнее венозное сплетение позвонка
14. Спинной мозг
15. Спинальный ганглий
16. Спинномозговой нерв
17. Коммуникантные ветви
18. Брюшная ветвь
19. Спинная ветвь
20. Симпатический ствол
б - Схематическое изображение венозного сплетения позвонка:
1. Нижнее венозное сплетение позвонка
2. Вена тела позвонка
3. Заднее наружное венозное сплетение позвонка
Отделение полуостистых и многораздельных мышц от нижнего края остистых отростков. Выделение частично острое, скальпелем:
1. Трапециевидная мышца
2. Полуостистая мышца
3. Многораздельные мышцы
Тампонирование марлевыми тупферами и установка ранорасширителя в мышцы.
Направление диссекции в грудном отделе позвоночника проводится снизу вверх:
1. Многораздельные мышцы
2. Остистая мышца
IV—IX остистые отростки
Вид после поднадкостнничного выделения дорсальных элементов позвоночника.
На уровне IX и X грудных позвонков с обеих сторон удаляются суставные сумки:
1. Трапециевидная мышца
2. Остистая мышца
3. Полуостистая мышца
4. Многораздельные мышцы
5. Мышцы-ротаторы
VII —X грудные позвонки
Выделение поясничного отдела с дорсальной стороны.
Поднадкостничное выделение остистых отростков и дуг позвонков до сочленений с основанием поперечных отростков.
В этом месте вводят марлевые тупферы, которыми выполняется диссекция до верхушки поперечных отростков (прикрепления).
1. Крестец
2. Многораздельные мышцы
3. Длиннейшая мышца I остистый отросток
Выделения поясничного отдела и пояснично-крестцового перехода, вид сзади:
1. Многораздельные мышцы
I поясничный позвонок
