Техника заднего доступа к шейному отделу позвоночника и затылочно-шейному переходу
а) Основные показания:
• Нестабильность в затылочно-шейной области
• Дегенеративные изменения
• Травма
• Опухоли
б) Положение пациента и разрез при заднем доступе к шейному отделу позвоночника. Пациента укладывают на живот с подушкой под грудью. Голову фиксируют в U-образной подушке с легким сгибанием. При необходимости (переломы с вывихом, шейно-затылочная нестабильность при хроническом полиартрите) можно выполнить вытяжение черепа. Необходимо тщательно выбрить затылок и шею. Выполняемый посредине разрез начинается на два пальца выше наружного затылочного выступа и ведется до верхушки отростка VII шейного позвонка (выступающего позвонка).
После рассечения подкожного слоя вставляют самоудерживающиеся раневые крючки, проводится гемостаз. Диатермическим ножом посредине через затылочную фасцию подходят к выйной связке. Затем с обеих сторон мобилизуется сросшаяся с фасцией трапециевидная мышца и ранорасширитель опускается на уровень ниже.
Задний доступ к шейному отделу позвоночника с шейно-затылочным переходом. Положение пациента и разрез.
в) Выделение позвоночника. Выйную связку рассекают по средней линии, ведя диссекцию до верхушек остистых отростков. Рассеченный по средней линии слой мышц разводят ранорасширителем. Затем диатермическим ножом отделяют сверху вниз вплотную к кости слой мышц от остистых отростков, начиная от остистого отростка II шейного позвонка. При необходимости (шейно-затылочное слияние) можно Т-образно отделить прикрепляющиеся к затылку мышцы (трапециевидная мышца, полуостистая мышца головы).
Затем острым распатором от второго остистого отростка в каудальном направлении отделяют от остистых и суставных отростков короткие ротаторы и многораздельные мышцы, а также выполняют поднадкостничную диссекцию до боковых поверхностей суставов позвоночника.
Гемостаз осуществляют марлевыми тупферами. Острым распатором поднадкостнично освобождают расположенную в верхней части наружного затылочного выступа часть чешую затылочной кости.
Кровотечение из подзатылочного венозного сплетения останавливают электрокоагуляцией. Кончиком пальца прощупывают расположенный в глубине и на средней линии задний бугорок атланта. Прикрепленная там мышца (малая прямая задняя мышца головы) отделяется с обеих сторон и распатором поднадкостнично выделяется дуга атланта примерно на 1,5 см с обеих сторон. Острие распатора должно быть в постоянном соприкосновении с костью, чтобы избежать повреждения позвоночной артерии. Позвоночная артерия проходит с обеих сторон, после прохождения отверстия поперечного отростка шейного позвонка посредине в борозде позвоночной артерии, при тщательном выделении выступ которой можно увидеть и пропальпировать.
Между I и II шейными позвонками с латеральной стороны выступает ветвь II шейного нерва, для которого главной ветвью является большой затылочный нерв. Этот нерв также следует пощадить. Ранорасширитель устанавливается в самый глубокий слой мышц и раскрывается пошире. С помощью кюреток и маленьких распаторов высвобождают позвонковые дужки, желтые связки и атлантозатылочную мембрану. Межостистые связки обычно удаляют, если необходимо дорсальное слияние.
Вид после рассечения затылочной фасции и установки самоудерживающегося ранорасширителя.
Далее по срединной линии проходят к ряду остистых отростков (пунктирная линия):
1. Трапециевидная мышца
2. Ременная мышца головы
3. Малая ромбовидная мышца
4. Полуостистая мышца головы
г) Риски. При слишком широком выделении первой и второй позвонковых дужек в латеральном направлении возможно повреждение позвоночной артерии и большого затылочного нерва. При хроническом полиартрите задняя дуга атланта очень тонкая и может быть повреждена при сильном нажиме распатором.
д) Анатомия. Мышцы затылочной области:
• Трапециевидная мышца
• Малая ромбовидная мышца
• Аутохтонная мускулатура спины
• Ременные мышцы головы и шеи
• Полуостистые мышцы головы и шеи
• Многораздельные мышцы
• Мышцы-ротаторы (непостоянно), полуостистые мышцы
• Короткие мышцы шеи
• Прямая задняя мышца головы, большая и малая
• Косая мышца головы, верхняя и нижняя
Дорсальная ветвь II спинального нерва (кожная ветвь: большой затылочный нерв) выходит между I и II шейными позвонками в дорсальном направлении. На один палец дистальнее сухожильной дуги между трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами он становится подкожным и иннервирует кожу затылка. Дорсальная ветвь III нерва выходит между II и III шейными позвонками в дорсальном направлении. Его основная ветвь, третий затылочный нерв, не является постоянным и также иннервирует кожу затылка. Позвоночная артерия проходит от отверстия поперечного отростка атласа позади атлантозатылочного сочленения в медиальном направлении и затем через атлантозатылочную мембрану в большое затылочное отверстие, соответственно, и в полость черепа.
е) Ушивание раны. Рана закрывается швом мышц и выйной связки.
а - Отделение у кости средних и глубоких слоев мышц затылка в нисходящем направлении, начиная с остистого отростка II шейного позвонка:
1. Большая прямая задняя мышца головы
2. Нижняя косая мышца головы
3. Межостистые мышцы
4. Полуостистая мышца шеи Отросток второго осевого позвонка
б - Смещение глубоких мышц затылка с помощью распатора до суставов позвоночника. Тампонада марлевыми тупферами. Лигирование или электрокоагуляция подзатылочного венозного сплетения. Осторожно: поднадкостничное выделение дуги атланта должно проводиться в пределах 1,5 см латеральнее средней линии из-за риска повреждения позвоночной артерии:
1. Малая прямая задняя мышца головы
2. Большая прямая задняя мышца головы
3. Нижняя косая мышца головы
4. Межостистые мышцы
5. Полуостистая мышца шеи
I Задняя дуга атланта
а - Схематическое изображение затылочно-шейного перехода с прохождением позвоночной артерии, вид сзади:
1. Чешуя борозды верхней сагиттальной пазухи (затылочной кости)
2. Большое затылочное отверстие
3. Задний бугорок атланта
4. Задняя дуга атланта
5. Остистый отросток атланта
6. Кортнева мембрана
7. Задняя атлантозатылочная мембрана
8. Позвоночная артерия
б - Позвоночник открыт от затылка до VI шейного позвонка:
1. Наружный затылочный выступ
2. Нижняя выйная линия
3. Задняя атлантозатылочная мембрана
4. Желтые связки
I-VI шейные позвонки
а - Анатомия поверхностных и средних слоев затылочных мышц:
1. Трапециевидная мышца
2. Полуостистая мышца головы
3. Ременная мышца головы
4. Малая ромбовидная мышца
5. Большой затылочный нерв
б - Анатомия глубоких слоев шейных мышц:
1. Полуостистая мышца головы
2. Полуостистая мышца шеи
3. Верхняя косая мышца головы
4. Малая прямая задняя мышца головы
5. Большая прямая задняя мышца головы
6. Нижняя косая мышца головы
7. Задняя дуга атланта 8. Сочленения суставных отростков позвонка
9. Позвоночная артерия
10. Затылочная артерия
11. Третий затылочный нерв
12. Большой затылочный нерв
13. Подзатылочный нерв
