Техника костотрансверзэктомии для доступа к грудным позвонкам Th3-Th10
а) Основные показания:
• Ретроперитонеальное вскрытие абсцесса при спондилите
• Биопсия
• Опухоли
• Переломы тел позвонков
б) Выбор стороны доступа для костотрансверзэктомии. Доступ возможен с обеих сторон и зависит от места повреждения.
Костотрансверзэктомия. Положение на животе или полубоком с отведенной рукой.
Разрез кожи: Т-образный с поперечной линией над патологическим телом позвонка или на три пальца парамедиально в продольном направлении (пунктирная линия).
в) Положение пациента и разрез при костотрансверзэктомии. Вмешательство можно проводить при укладке пациента на живот или полубоком. Если требуется только выделение тел позвонков, предпочтительнее положение полубоком, это дает лучший обзор в вентральном направлении. При доступе к верхней части грудного отдела руку отводят как можно дальше от средней линии. Допустимы два варианта рассечения кожи:
• прямой парамедиальный разрез примерно на 3 пальца от остистых отростков
• Т-образный разрез, дающий лучший обзор.
Поперечная линия находится на уровне выделяемого позвонка (интраоперационная маркировка под контролем ЭОПа), продольная, длиной примерно 15 см, над верхушками остистых отростков. После рассечения кожи и подкожного слоя выполняется мобилизация кожных лоскутов в краниальном и каудальном направлениях. Поверхностный слой мышц (трапециевидная мышца) рассекается поперек. Диатермическим ножом соответственно разрезу кожи отделяют близко к кости аутохтонную мускулатуру спины от остистых отростков. Аутохтонную мускулатуру распатором отделяют от дужек позвонков и поперечных отростков выше и ниже поперечного разреза.
В конце поперек рассекается длиннейшая мышца и отводится вверх и вниз. Определяют ребро, ведущее к нужному позвонку. На этом ребре диатермическим ножом отделяют надкостницу и осторожно отодвигают распатором. Вначале выделяют нижнюю часть ребра поднадкостнично из латерального направления в медиальном. Верхний край ребра высвобождают поднадкостнично из медиального направления в латеральном до тех пор, пока не будет освобожден весь периметр. После этого вставляют реберный распатор и выполняют поднадкостничную диссекцию нужного объема в латеральном направлении (8-10 см). Поднадкостничное высвобождение в медиальном направлении проводится до реберно-поперечного сустава. Ножницами для ребер вначале разделяют ребро латерально, скальпелем открывают реберно-поперечный сустав и выделяют поперечный отросток до поднадкостничной пластинки.
После этого поперечный отросток можно отсечь у основания узким долотом и удалить насадкой Люэра. Уже отсеченное с латеральной стороны ребро вынимают из ложа и осторожно отделяют распатором находящуюся под ребром надкостницу до реберно-поперечного сустава. При этом следует оберегать расположенный выше ребра нервно-сосудистый пучок. Ребро удаляется вращательными движениями с одновременным удалением суставной сумки реберно-поперечного сустава. Неосторожные действия могут вызвать кровотечение из сегментарных сосудов. Обычно резецируют три ребра.
г) Выделение тел позвонков. Осторожно поднимают тупфером находящуюся под над-костнцией ребер внугригрудную фасцию и париетальную плевру с передней стороны тел позвонков и дисков, оберегая нервно-сосудистые пучки. Остатки находящихся между резецируемыми ребрами межреберных мышц отделяют от сегментарных сосудов. Межреберные сосуды можно при необходимости лигировать и отсечь от тел позвонков, а сегментарные нервы, напротив, по возможности сохраняют, т.к. от уровня Th6 они иннервируют мышцы живота. После сдвига париетальной плевры с передней стороны тел позвонков можно использовать только гибкие шпатели, так чтобы стали видны сзади сбоку 2-3 тела позвонков.
д) Ушивание раны. Перед закрытием раны следует убедиться, что пристеночная плевра не повреждена. При наличии повреждения необходим дренаж Btilou. Закрытие раны выполняется послойным восстановлением рассеченных мышц.
е) Примечание. Костотрансверзэктомия ранее считалась стандартным доступом, в первую очередь при оперативном лечении туберкулезного спондилита. В настоящее время этот доступ почти полностью заменила торакотомия, обеспечивающая лучший обзор. Костотрансверзэктомия показана прежде всего в случаях, когда торакотомия невозможна по медицинским или техническим причинам, или же в случае необходимости одномоментной резекции опухоли, распространяющейся как на задние отделы позвоночника, так и на тела позвонков. Такой доступ описывался также и при остеосинтезе переломов позвонков, когда одновременно требовалась передняя декомпрессия позвоночного канала.
Вид после рассечения кожи и подкожного слоя. Т-образное рассечение мышц спины (пунктирная линия):
1. Трапециевидная мышца, поперечная часть
2. Трапециевидная мышца, восходящая часть
После отведения мышечных лоскутов в краниальном и каудальном направлениях рассекается надкостница ребра, и ребро выделяется поднадкостнично на 8-10 см.
После открытия суставной сумки реберно-поперечного сустава и удаления поперечного отростка у основания ножницами с латеральной стороны отделяют ребро,
поднимают из раны и вычленяют после осторожного отделения суставной сумки:
1. Трапециевидная мышца
2. Длиннейшая мышца
3. Наружные межреберные мышцы
4. Полуостистая мышца
5. Подвздошно-реберная мышца
6. Поперечный отросток VI грудного позвонка
7. Реберно-поперечная связка
8. Надостистая связка
9. Межостистые связки
10. Межпоперечные связки
11. Надкостница V ребра 12. Межреберные сосуды, кожная латеральная ветвь
13. Париетальная плевра VI-VII ребра
Тупое отведение расположенной под ложем ребра внутригрудной фасции с париетальной плеврой от боковых и передних частей тел позвонков и от дисков:
1. Нижняя ямка ребра
2. Межпозвонковый диск
3. Межреберные аорта, вена, нерв
4. Симпатический ствол
5. Легкое с пристеночной плеврой
Выделение межреберного нервно-сосудистого пучка путем отведения межреберных мышц. При необходимости можно перевязать и пересечь межреберные сосуды. Межреберные нервы должны быть сохранены:
1. Межреберные сосуды
2. Большой внутренностный нерв
3. Симпатический ствол
4. Коммуникантная ветвь
5. Межреберный нерв
