а) Основные показания:
• Переломы с повреждением седалищного нерва
• Опухоли
б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к бедренной кости. Пациент лежит на животе, ногу укрывают с возможностью перемещения.
Разрез кожи начинается на два пальца проксимальнее ягодичной складки и идет до середины подколенной впадины.
Доступ к бедренной кости сзади (правая конечность).
Положение пациента и разрез.
в) Выделение проксимальной и средней трети бедра. После рассечения кожи и подкожного слоя латеральный кожный лоскут слегка отделяют от фасции. Затем фасцию рассекают латеральнее заднего кожного нерва бедра, длинную головку двуглавой мышцы мобилизуют с медиальной стороны и удерживают в стороне. Строго по латеральному краю фасции мобилизуют затем и короткую головку двуглавой мышцы от расположенной вентральнее латеральной межмышечной фасции бедра. При этом нужно пощадить мышечную ветвь общего малоберцового нерва, иннервирующую короткую головку двуглавой мышцы.
Далее между латеральной межмышечной фасцией и началом короткой головки бицепса рассекают надкостницу в области шероховатой линии. Распатором выполняют дальнейшую поднадкостничную диссекцию. При этом также отделяют части большой отводящей мышцы от медиальной части бедренной кости. Перфорантные сосуды лигируют и пересекают. После установки ретракторов Хомана выделяются проксимальная и медиальная части тела бедренной кости.
г) Анатомия. На рисунке ниже представлен ход глубокой артерии и вены бедра с перфорантными сосудами. Начало короткой головки двуглавой мышцы и место прикрепления большой приводящей мышцы отделяются от бедренной кости по шероховатой линии и отводятся медиально. Отчетливо просматривается питательное отверстие кости медиальнее шероховатой линии примерно посредине диафиза.
Для выделения седалищного нерва и верхних частей глубокой артерии бедра расщепляют большую ягодичную мышцу, квадратную мышцу бедра и малую приводящую и гребенчатую мышцы.
Выделение проксимальной и средней трети диафиза.
Рассечение фасции латеральнее заднего кожного нерва бедра.
1. Широкая фасция
2. Задний кожный нерв бедра
Ретракция длинной головки двуглавой мышцы в медиальном направлении и отделение короткой головки от латеральной межмышечной фасции вдоль пунктирной линии.
1. Большая ягодичная мышца
2. Малая приводящая мышца
3. Большая приводящая мышца
4. Короткая головка двуглавой мышцы бедра
5. Длинная головка двуглавой мышцы бедра
6. Перфорантная артерия, вена I
7. Задний кожный нерв бедра
8. Мышечная ветвь общего малоберцового нерва
9. Шероховатая линия
Выделение проксимальной и средней трети бедра сзади после отведения короткой головки двуглавой мышцы и большой отводящей мышцы от шероховатой линии.
1. Длинная головка двуглавой мышцы бедра
2. Короткая головка двуглавой мышцы бедра
3. Малая приводящая мышца
4. Большая ягодичная мышца
5. Латеральная широкая мышца бедра
6. Шероховатая линия
7. Перфорантный сосуд I
8. Перфорантный сосуд II
9. Перфорантный сосуд III
10. Задний кожный нерв бедра
Анатомия проксимальной и средней части диафиза сзади.
Короткая головка двуглавой мышцы и большая приводящая мышца отделяются от костей и отводятся в медиальном направлении.
Рассекают большую ягодичную мышцу, квадратную мышцу бедра, малую приводящую и гребенчатую мышцы.
1. Квадратная мышца бедра
2. Большая ягодичная мышца
3. Малая приводящая мышца
4. Гребенчатая мышца
5. Медиальная широкая мышца бедра
6. Латеральная широкая мышца бедра
7. Большая приводящая мышца
8. Длинная головка двуглавой мышцы бедра
9. Короткая головка двуглавой мышцы бедра
10. Малый вертел
11. Тело бедренной кости
12. Глубокая артерия бедра
13. Перфорантная артерия I
14. Перфорантная артерия II
15. Перфорантная артерия III
16. Седалищный нерв
д) Выделение седалищного нерва. При необходимости выделения седалищного нерва или же для экспозиции дистальной трети бедра с дорзальной стороны фасцию рассекают медиальнее заднего кожного нерва бедра. Затем фасция ретрагируется и определяется слой между длинной головкой двуглавой мышцы с латеральной стороны и полусухожильной мышцей с медиальной. Оба мышечных брюшка отделяют пальцем и отводят в медиальном и латеральном направлениях.
Седалищный нерв покрыт напоминающей фасцию полосой, натянутой между мышечными брюшками полуперепончатой и двуглавой мышц. После рассечения фасции и отведения полуперепончатой мышцы в медиальном направлении становится виден седалищный нерв. В средней и дистальной частях диафиза отчетливо заметно разделение нерва на две части.
е) Анатомия седалищного нерва. На рисунке ниже показано положение седалищного нерва относительно седалищно-бедренных мышц, бедренной кости, сосудов бедра и большой приводящей мышцы. Для лучшего выделения нерва поверхностная и глубокая фасция удалены.
ж) Расширение доступа в дистальном направлении. Для выделения дистальной трети бедренной кости открывают седалищный и малоберцовый нерв, накладывают лигатуру и отводят в латеральном направлении. Надкостницу рассекают между большой приводящей мышцей с одной стороны и короткой головкой двуглавой мышцы с другой стороны над шероховатой линией. Таким образом выполняется поднадкостничная диссекция в дистальной трети тела бедренной кости.
з) Анатомия. На поперечном срезе дистальной трети бедра показаны два возможных пути доступа к телу бедренной кости сзади, а также латеральный и медиальный доступы. Для выделения проксимальной трети сзади к телу бедренной кости подходят между двуглавой мышцей и латеральной межмышечной фасцией, а для выделения дистальных порций — между двумя головками двуглавой мышцы и седалищным нервом с одной стороны и полуперепончатой мышцей с другой стороны.
и) Ушивание раны. Ушивание раны не вызывает проблем, сшивание мышц не требуется.
к) Примечание. Недостатком заднего доступа к бедренной кости является необходимость поднадкостничного выделения шероховатой линии, из-за чего могут отделяться питающие кость артерии. По этой причине доступ используется только в качестве исключения.
