Медиальный доступ к средней и нижней третям бедренной кости (левое бедро).
Укладка и направление разреза.
б) Положение пациента и разрез для медиального доступа к бедренной кости. Пациента укладывают на спине с подушкой под ягодицами и бедром, чтобы оперируемая нога находилась несколько выше. Разрез кожи начинается на два пальца дистальнее медиального надмыщелка бедренной кости и продлевается проксимально на 15 см. Для выделения средней трети диафиза возможно соответствующее расширение разреза в проксимальном направлении.
После рассечения кожи и подкожного слоя выполняется параллельный разрез фасции над медиальной широкой мышцей бедра. Для этого доступа обычно не требуется рассечение удерживателя надколенника.
в) Выделение диафиза бедра. Медиальную широкую мышцу бедра отделяют пальцем, начиная с дистальной части, от кости и медиальной межмышечной фасции. На медиальной стороне это удается легче, чем на латеральной, потому что медиальная широкая фасция на дистальном сегменте не срастается с медиальной межмышечной фасцией. Медиальная широкая мышца бедра снабжается ветвями нисходящей коленной артерии, которые следует пересечь.
Затем латеральная широкая мышца бедра отводится латеральнее надкостницы, и могут быть установлены ретракторы Хомана. При этом желательно избегать открытия верхнего углубления суставной капсулы колена. Если требуется дальнейшее выделение бедренной кости в проксимальном направлении, то рассекается membrana vastoadductoria, как показано на рисунке ниже. После наложения лигатур на несколько мышечных ветвей от бедренной артерии можно отвести медиальную широкую мышцу бедра еще проксимальнее. Тем самым достигается обзорная экспозиция и средней трети диафиза бедренной кости с медиальной стороны.
Рассечение фасции над медиальной широкой мышцей бедра.
1. Медиальная широкая мышца бедра
Отслоение медиальной широкой мышцы бедра от медиальной межмышечной фасции:
1. Медиальная широкая мышца бедра
Отведение медиальной широкой мышцы бедра от кости и установка ретрактора Хомана.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Сухожилие большой приводящей мышцы
3. Тело бедренной кости
4. Нисходящая артерия колена, мышечные ветви
Вид после лигирования мышечных ветвей нисходящей артерии колена
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Сухожилие большой приводящей мышцы
3. Тело бедренной кости
4. Нисходящая артерия колена, мышечные ветви
г) Расширение доступа. Можно расширить этот доступ в дистальном направлении, соответственно удлинив медиальный наднадколенниковый разрез.
Расширение в проксимальном направлении не рекомендуется, потому что ветви бедренного нерва и глубокая артерия и вена осложняют доступ к кости. При необходимости для выделения перехода от средней к проксимальной трети диафиза можно выделить портняжную мышцу из ее фасции и отвести вентрально.
д) Анатомия. На рисунке ниже сухожильное прикрепление длинной приводящей мышцы отделено от бедренной кости, чтобы выделить ход глубокой артерии и вены бедра и их соотношение с бедренной костью. От глубокой артерии бедра отходят две питающих артерии, снабжающие бедренную кость на границе от проксимальной к средней и от средней к дистальной трети у шероховатой линии. Три перфорантных артерии проходят через латеральную межмышечную фасцию бедра и питают латеральную широкую мышцу бедра.
Для выделения сосудов бедра и подкожного нерва удаляются membrana vastoadductoria и наружная оболочка сосуда. Следует учитывать, что подкожный нерв и нисходящая коленная артерия проходят через мембрану. При выделении медиальной широкой мышцы бедра нужно учитывать питающую ее мышечную ветвь бедренного нерва.
е) Ушивание раны. При медиальном доступе сшивание мышц не требуется, кроме рассечения частей приводящих мышц. Обычно достаточно закрытия фасции без натяжения.
ж) Риски. При неосторожной диссекции в дистальной части раны можно повредить подкожный нерв и сосуды бедра и подколенной артерии.
Рассечение membrana vastoadductoria для выделения средней трети диафиза:
1. Портняжная мышца
2. Медиальная широкая мышца бедра
3. Сухожилие большой приводящей мышцы
4. Тело бедренной кости 5. Нисходящая коленная артерия
6. Membrana vastoadductoria
7. Бедренные сосуды
8. Подкожный нерв
Выделение средней и дистальной трети бедра с медиальной стороны после лигирования и пересечения мышечных ветвей бедренной артерии.
1. Портняжная мышца
2. Медиальная широкая мышца бедра
3. Сухожилие длинной приводящей мышцы
4. Сухожилие большой приводящей мышцы
5. Тело бедренной кости
6. Бедренные сосуды
7. Нисходящая артерия колена
8. Подкожный нерв
Анатомия левого бедра с медиальной стороны.
1. Прямая мышца бедра
2. Медиальная широкая мышца бедра
3. Портняжная мышца
4. Короткая приводящая мышца
5. Длинная приводящая мышца
6. Сухожилие большой приводящей мышцы
7. Короткая головка двуглавой мышцы
8. Тело бедренной кости
9. Бедренная артерия
10. Нисходящая ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии
11. Глубокая артерия бедра
12. Перфорантная артерия I
13. Перфорантная артерия II
14. Перфорантная артерия III
15. Нисходящая коленная артерия
16. Мышечные ветви бедренного нерва
17. Подкожный нерв
