а) Основные показания:
• Опухоли
• Установка аппарата для вытяжения при дефиците сгибания коленного сустава
• Некрозы четырехглавой мышцы бедра
Передний доступ к бедренной кости.
Разрез кожи между верхней подвздошной остью и латеральным краем надколенника (правое бедро).
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к бедренной кости. Пациента укладывают на спину с возможностью свободного перемещения нижней конечности. Разрез кожи идет по линии от верхней подвздошной ости к латеральному краю надколенника. Длина разреза определяется индивидуально. После рассечения подкожного слоя и фасции отделяется слой между прямой мышцей бедра и латеральной широкой мышцей бедра.
Диссекцию ведут из дистального направления в проксимальном, чтобы не повредить проходящие с проксимальной стороны сосуды и нервы.
в) Выделение диафиза бедренной кости. После мобилизации прямой мышцы ее смещают раневым крючком в медиальном направлении. В дистальной части раны нужно отсечь скальпелем сухожилие от латеральной широкой мышцы бедра и от расположенной под ней промежуточной широкой мышцы бедра.
Затем необходимо идентифицировать и отделить в среднем и верхнем участках раны ветви латеральных сосудов, огибающих бедренную кость, а также иннервирующие латеральную широкую мышцу бедра ветви бедренного нерва. Дистальнее пересекают несколько поперечных сосудов.
Для выделения сосудисто-нервного пучка, особенно расположенного проксимально, необходимо рассечение мощной, покрывающей промежуточную широкую мышцу бедра фасции. Промежуточную широкую мышцу бедра рассекают до кости. Это можно выполнить диатермическим ножом, что обеспечит меньшее кровотечение. После смещения мышц в медиальном и латеральном направлениях можно установить ретрактор Хомана.
Если открытие коленного сустава не запланировано, то рассечение промежуточной широкой мышцы бедра следует вести максимум на ширину ладони проксимальнее верхнего края надколенника, чтобы не повредить верхний заворот коленного сустава (наднадколенниковая сумка).
После рассечения фасции ножницами разделяют прямую мышцу бедра и латеральную широкую мышцу бедра:
1. Прямая мышца бедра
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Напрягатель широкой фасции
4. Широкая фасция
г) Расширение доступа. Передний доступ к бедренной кости может быть расширен проксимально путем удлинения разреза вдоль гребня подвздошной кости в соответствии с передним подвздошно-бедренным доступом к тазобедренному суставу. Расширение доступа в дистальном направлении также возможно в соответствии с латеральным наднадколенниковым доступом к коленному суставу.
д) Ушивание раны. Рана закрывается сшиванием промежуточной широкой мышцы бедра узловыми швами и ненатянутым швом широкой фасции.
е) Примечание. Передний доступ к бедренной кости используется только в качестве исключения. После операции при таком подходе наблюдаются нарушения сгибания коленного сустава, вероятно, связанные с ятрогенным нарушением механизма скольжения четырехглавой мышцы.
Мобилизуют и поднимают проходящие по диагонали сосуды и нервы.
Затем по пунктирной линии рассекают покрывающую кость промежуточную широкую мышцу бедра:
1. Прямая мышца бедра
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Напрягатель широкой фасции
4. Промежуточная широкая мышца бедра
5. Мышечные ветви от латеральных сосудов, огибающих бедренную кость, и бедренного нерва
Поднадкостничное выделение бедренной кости спереди с установленным ретрактором Хомана:
1. Прямая мышца бедра
2. Промежуточная широкая мышца бедра
3. Латеральная широкая мышца бедра
4. Тело бедренной кости
5. Мышечные ветви от латеральных сосудов, огибающих бедренную кость, и бедренного нерва
