Техника малоинвазивного латерального доступа к бедренной кости
а) Основные показания:
• Переломы в середине тела и проксимальной и дистальной трети
• Переломы около протеза при тотальном протезировании бедра или колена
• Псевдоартрозы
• После переноса сегмента и удлинения
б) Положение пациента и разрез для малоинвазивного латерального доступа к бедренной кости. Пациент лежит на спине. Необходимо убедиться в рентгенопроницаемости и стола и его элементов до тазобедренного сустава. Некоторое преимущество дает одновременное свободное укрытие контралатеральной конечности. В этом случае ротация и длина надежно определяются без особых ухищрений. Боковое направление луча достигается значительно проще, особенно если перелом уже сопоставлен, но еще не стабилизирован.
Линия разреза одинакова для следующих операций:
• Из проксимального в дистальном направлении. Разрезы идут от большого вертела 4-10 см в дистальном направлении и у предполагаемого конца пластинки 3-5 см продольно, соответственно по боковой линии. Два или более разреза длиной 1-2 см идут по ходу боковой линии над устанавливаемой пластиной для репозиции и установки винтов.
• Устанавливаемые из дистального в проксимальном направлении пластины: входной разрез идет от суставной щели колена 5-10 см в проксимальном направлении до предполагаемого конца пластины, также 3-5 см вдоль латеральной линии. Далее как в первом варианте.
а - Выделение продольного разреза на бедренной кости. Для минимально инвазивной установки пластины из проксимального в дистальном из дистального в проксимальном направлении.
б - Выделение фасции над большим вертелом и проксимальной 1/5 части бедренной кости, а также предполагаемого конца подбираемой пластинки.
1. Широкая фасция
в) Выделение проксимальной области доступа. Проксимальную часть бедренной кости необходимо достичь у дистальной трети большого вертела и на первых 2-4 см. Широкую фасцию рассекают так, чтобы она не была напряжена. Затем рассекают фасцию латеральной широкой мышцы бедра. Волокна по ходу разводят продольно остро и тупо, пальцем и ножницами до тех пор, пока не появится надкостница запланированной части.
Начиная оттуда, латеральную широкую мышцу бедра по ходу и у места прикрепления приподнимают и смещают в проксимальном и дистальном направлениях, а также в вентральную и дорзальную стороны. Следует в достаточной степени выделить поле 2-6 см в продольном направлении и половину окружности. В вентральном и дорзальном направлении открытое операционное поле лучше удерживается крючками Лангенбека, но можно использовать и крючки Хомана.
г) Минимально инвазивные доступы к диафизу. У подбираемого конца пластинки выполняется разрез длинной 2-5 см. На такую же длину рассекают широкую фасцию и фасцию латеральной широкой мышцы бедра. Затем мышцы тупо и остро разводят до тех пор, пока не удастся прощупать пальцем или инструментом надкостницу и окружность.
В зависимости от конструкции пластинки и соответствующих инструментов пластинку устанавливают на надкостницу и под латеральную широкую мышцу бедра на бедренную кость в дистальном направлении на палец через дистальный разрез. При этом перекрывается место вправленного перелома.
а - Пластину устанавливают легкими передвижениями на периост под мышцами и фасцией, с клинической и рентгенологической проверкой положения.
1. Широкая фасция
2. Латеральная широкая мышца бедра
б - Рассечены широкая фасция и латеральная широкая мышца бедра. Тупым и острым путем доходят до надкостницы в проксимальном и дистальном доступах.
Пластинка устанавливается на бедренной кости из проксимального в дистальном направлении, перекрывая перелом и на палец проводится в дистальный разрез.
1. Проксимальное окно
2. Дистальное окно
3. Широкое окно для установки винтов
4. Латеральная широкая мышца бедра
д) Выделение дистальной зоны входа. При установке пластины из дистального в проксимальном направлении действуют в обратном порядке.
На дистальном участке бедренной кости от уровня суставной гцели коленного сустава кожу рассекают на 4-10 см в проксимальном направлении. Дистальную часть широкой фасции и проксимальные ответвления большеберцового тракта рассекают в продольном направлении. Затем тупо и остро выполняется предварительная подготовка на бедренной кости у мыщелка и дистальной пятой части бедренной кости. Фасцию следует мобилизовать так, чтобы устанавливаемая позднее пластинка находилась под, а не над этой фасцией.
Дистальную часть латеральной широкой мышцы ребра отводят в вентральном направлении и при необходимости слегка рассекают. Верхняя латеральная коленная артерия и коленная вена должны быть лигированы или коагулированы, если они пересекают операционное поле.
Противолежащий разрез на средней или проксимальной части бедренной кости (в зависимости от локализации и конфигурации перелома и планируемой длины пластинки) выполняется как описано выше.
е) Ушивание раны. При длинных входном и выходном разрезах их ушивают послойно. При проколах-надрезах достаточно сквозных швов кожи.
а - Линия разреза для размещения минимально инвазивно устанавливаемой пластинки из дистального в проксимальном направлении.
1. Дистальное окно
2. Проксимальное окно
3. Промежуточное окно для вставки винтов в пластинку
б - Рассечены широкая фасция и латеральная широкая мышца бедра.
Мышцу выделяют в форме воронки в проксимальном направлении к надкостнице бедренной кости.
Инструментом могут служить большие ножницы. Но существуют и специальные минимально инвазивные инструменты.
1. Широкая фасция
2. Латеральный надмыщелок бедренной кости
Пластинка вставляется легкими передвижениями по надкостнице и задвигается под мышцу.
Зона перелома перекрывается при достижении проксимальным концом пластинки проксимальной части бедренной кости.
Остальные отверстия пластинки, к которым не удается подобраться через входное окно и окно у проксимальной части, достигают через проколы-надрезы, доходящие до пластинки.
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Широкая фасция
