• Кинематическое выравнивание (КВ) — относительно новая методика имплантации компонентов тотального эндопротеза коленного сустава.
• Методика КВ может применяться у подавляющего большинства пациентов, причем могут использоваться эндопротезы основных конструкций.
• КВ бедренного компонента в целом не представляет трудностей; этот этап обеспечивает воспроизводимую имплантацию тибиального компонента с помощью техники измеряемой резекции и балансировки связок. Поскольку хирургическая техника не требует значительных усилий, а сложные случаи встречаются редко, методику КВ можно считать надежной.
• Методика КВ позволяет добиться высокого функционального результата у пациентов с разными деформациями, даже если в послеоперационном периоде положение тибиального компонента и угол варусного или вальгусного отклонения коленного сустава не соответствуют критериям МВ.
• Предполагается, что улучшение биомеханики коленного сустава позволит увеличить срок службы эндопротеза. По данным проспективного исследования, у 222 пациентов, перенесших ТЭКС по методике КВ, были получены отличные показатели выживаемости эндопротеза через 10 лет после операции (пациентов включали в исследование последовательно и без предварительного отбора). Тем не менее отдаленные результаты использования методики КВ пока не изучены.
• При тяжелых конституциональных деформациях методика КВ может быть скорректирована так, чтобы уменьшить выраженность деформации и, возможно, улучшить биомеханику протезированной конечности. В этом заключается концепция оКВ.
• Необходимо разрабатывать новые конструкции имплантатов, предназначенных для установки по методике КВ.
а) Концепция кинематического выравнивания. Недавно в области ТЭКС появилась методика КВ, которая предназначена для имплантации компонентов эндопротеза в анатомическое положение и с учетом кинематики сустава. При КВ выполняют резекцию хряща и кости на толщину, равную толщине имплантата, при этом компоненты эндопротеза выравнивают с учетом кинематических осей, которые определяют движения надколенника и большеберцовой кости относительно дистального эпифиза бедренной кости.
Как и одномыщелковое эндопротезирование, КВ компонентов тотального эндопротеза коленного сустава позволяет восстановить ориентацию собственной суставной щели и обеспечить физиологическую стабильность коленного сустава без необходимости мобилизации мягких тканей (рис. 1).
Рисунок 1. Разные подходы к выравниванию компонентов эндопротеза коленного сустава. Механическое выравнивание (МВ) и кинематическое выравнивание (КВ)— две разные методики имплантации компонентов эндопротеза. Методики механического и кинематического выравнивания могут быть скорректированы так, чтобы получить более физиологичный [скорректированное механическое выравнивание сМВ] или биомеханически выгодный [ограниченное кинематическое выравнивание оКВ] результат эндопротезирования. К индивидуальным методикам имплантации компонентов эндопротеза коленного сустава относят только одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава и методики кинематического выравнивания и ограниченного кинематического выравнивания. ОЭКС — одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
б) Обоснование разработки методики кинематического выравнивания. В основу разработки методики КВ легли сомнения в целесообразности методики МВ, поскольку ТЭКС с МВ сопряжено с остаточными осложнениями.
Технологии не позволяют решить проблему остаточных осложнений при ТЭКС с МВ, что свидетельствует о наличии внутренних технических недостатков. Согласно некоторым данным, доля остаточных симптомов (например, боль, нестабильность, наличие выпота) достигает 50%, а доля пациентов, не удовлетворенных результатом ТЭКС с МВ, — 20%. Интересно отметить, что ни многочисленные современные конструкции эндопротезов, ни технические приспособления (компьютерная навигация, робототехника, PSI) не решили эту проблему.
Методика МВ — технически сложная системная методика имплантации, которая не позволяет получить физиологичный результат с точки зрения анатомии, баланса и биомеханики коленного сустава.
Поскольку цель выравнивания компонентов эндопротеза всегда одинакова, методика МВ не позволяет воспроизвести многочисленные варианты анатомии и натяжения связок коленного сустава.
При этом могут наблюдаться такие последствия, как нефизиологичное натяжение связок коленного сустава, остаточная нестабильность и патологическая кинематика коленного сустава. В подтверждение вышеизложенного можно отметить следующие недостатки методики МВ.
1. Часто наблюдается избыточное выступание эндопротеза (overstuffing) в дистальной части наружного мыщелка бедренной кости, что приводит к патологическому натяжению латерального удерживателя надколенника при сгибании ноги в коленном суставе.
2. Часто возникает некорректируемый дисбаланс коллатеральных связок при использовании методики измеряемой резекции (дисбаланс >2 мм приблизительно в 40% случаев) или методики сбалансированных промежутков (чрезмерно «тугой» сгибательный промежуток).
Целесообразность МВ компонентов эндопротеза коленного сустава ставится под сомнение.
• Первый принцип методики МВ заключается в системном выравнивании компонентов эндопротеза перпендикулярно механическим осям бедренной и большеберцовой костей. Однако большое количество данных свидетельствует о том, что кинематику коленного сустава определяют три основные оси (рис. 2), при этом вокруг цилиндрической (или чрезмыщелковой) оси происходит вращение большеберцовой кости относительно бедренной в диапазоне сгибания в коленном суставе от 10 до 120°.
Рисунок 2. При кинематическом выравнивании компоненты эндопротеза коленного сустава устанавливают в соответствии с тремя основными кинематическими осями, которые определяют физиологические движения в коленном суставе. Это достигается путем анатомического позиционирования компонентов эндопротеза или, другими словами, путем истинного восстановления суставных поверхностей. Чрезмыщелковая или цилиндрическая ось обозначена зеленым цветом, ось надколенника обозначена фиолетовым цветом, продольная ось большеберцовой кости обозначена желтым цветом
• Второй принцип методики МВ основан на предположении, что создание нейтральной оси конечности в положении стоя благоприятно с точки зрения биомеханики, в том числе при ходьбе. Снижение силы реакции протезированного сустава якобы позволяет увеличить срок службы эндопротеза.
Однако авторы многих исследований ставят под сомнение эту догму, поскольку было показано, что статическая ось конечности в положении стоя (угол между механическими осями бедренной и большеберцовой костей) (Hip Knee Ankle — НКА) плохо предсказывает риск неудовлетворительного результата ТЭКС с МВ в отдаленном периоде. Это может быть связано с тем, что угол НКА представляет собой динамический (или функциональный) показатель, который изменяется при осевой нагрузке и ходьбе и который лишь отчасти позволяет прогнозировать момент аддукции коленного сустава и силу реакции медиального бедренно-большеберцового сочленения.
• Последний принцип методики МВ основан на предположении, что сгибательный и разгибательный промежутки должны иметь прямоугольную форму и быть равными друг другу. Однако данные некоторых последних исследований свидетельствуют о том, что в действительности необходимо сохранять физиологические различия в натяжении связок медиального и латерального отделов, а также сгибательного и разгибательного промежутков.
в) Возможные преимущества. Благодаря более физиологичной и воспроизводимой имплантации методика КВ (в сравнении со стандартными методиками эндопротезирования коленного сустава) позволяет улучшить функцию протезированного сустава, повысить уровень удовлетворенности пациента и увеличить срок службы эндопротеза. Показано, что анатомическая реконструкция коленного сустава клинически эффективна, поскольку позволяет создать близкое к физиологичному натяжение перипротезных мягких тканей и биомеханику коленного сустава.
Интересно отметить, что благодаря кинетическому аспекту ТЭКС с КВ также может иметь преимущество (снижение силы реакции протезированного сустава) по сравнению с МВ. Возможно, функциональные и биомеханические преимущества методики КВ позволят решить проблему растущего бремени ревизий у пациентов, которые перенесли эндопротезирование суставов в более молодом возрасте, имеют более высокие функциональные требования и ожидания и большую ожидаемую продолжительность жизни.
г) Планирование имплантации по методике кинематического выравнивания:
1. Пациенты, у которых может применяться методика кинематического выравнивания. Методика КВ не может применяться, если первичное эндопротезирование требует использования ревизионного имплантата, например, при недостаточности мягкотканного футляра (растяжении медиальной коллатеральной связки и тяжелой вальгусной деформации коленного сустава) или выраженной потере костной ткани. Это связано с конструкцией ревизионных эндопротезов, ориентация которых определяется углом наклона ножки (как правило, 6° для бедренного компонента и 0° — для большеберцового).
В настоящее время нет данных, что у пациентов с гонартрозом первичное эндопротезирование с использованием скользящих конструкций препятствует использованию КВ. По данным проспективного 10-летнего наблюдения 219 пациентов, перенесших ТЭКС по методике КВ (последовательно и без предварительного отбора), функция протезированных коленных суставов с варусной или вальгусной осью (>3°) не отличалась от функции суставов с нейтральной осью. Было выполнено лишь три асептических ревизии (1,6%), которые были связаны с техническими ошибками при установке компонентов эндопротеза.
В другом исследовании зарегистрировано лишь 13 случаев нестабильности надколенника на 3212 ТЭКС с КВ; это свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев кинематическая имплантация позволяет безопасно воспроизвести пателлофеморальное сочленение (ПФС) и осевую ротацию тибиофеморального сустава.
Тем не менее вполне вероятно, что некоторые конституциональные анатомические варианты неблагоприятны с биомеханической точки зрения. Следовательно, при их воспроизведении могут развиваться негативные клинические последствия (2-й, 3-й и 5-й типы коленного сустава при гонартрозе) (табл. 1).
• Безопасный диапазон для КВ компонентов тотального эндопротеза коленного сустава во фронтальной плоскости по-прежнему не определен. Это объясняет, почему некоторые авторы не применяют методику КВ при крайних вариантах анатомии коленного сустава. В таких ситуациях эти авторы корректируют положение компонентов, несколько отклоняясь от исходной анатомии (положение компонентов и ось конечности определяются произвольно, без научного обоснования). Это определяет концепцию оКВ, которую наиболее наглядно можно проиллюстрировать на примере Монреальского протокола.
Крайние конституциональные анатомические варианты следует отличать от посттравматических внесуставных деформаций (например, неправильно сросшиеся переломы диафиза бедренной кости), которые нефизиологичны. В таких случаях часто показана корригирующая остеотомия до (двухэтапное вмешательство) или во время проведения ТЭКС (одноэтапная операция).
• Безопасный диапазон для КВ компонентов тотального эндопротеза коленного сустава в аксиальной плоскости также не определен. Использование методики КВ у пациентов с нестабильностью надколенника (5-й тип коленного сустава) (табл. 1) может показаться нецелесообразным, поскольку воспроизведение неблагоприятных анатомических особенностей (например, чрезмерное увеличение Q-угла или расстояния между межмыщелковой бороздой и бугристостью большеберцовой кости) может привести к неудовлетворительному результату.
Как отмечалось выше, на 3212 ТЭКС с КВ было зарегистрировано лишь 13 случаев нестабильности надколенника; таким образом, в подавляющем большинстве случаев кинематическая имплантация позволяет безопасно воспроизвести анатомию ПФС и осевую ротацию тибиофеморального сустава.
2. Конструкции эндопротезов, которые могут устанавливаться по методике кинематического выравнивания. Вероятно, методика КВ может использоваться при имплантации большинства основных конструкций эндопротезов (с симметричными скользящими поверхностями), например, эндопротезов, позволяющих воссоздать естественную кинематику коленного сустава (medial pivot), или конструкций с сохранением или замещением крестообразной(-ых) связки(-ок). Поскольку целью КВ является восстановление физиологической кинематики коленного сустава, наиболее целесообразным представляется использование конструкций эндопротезов, которые обеспечивают физиологическую кинематику бедренно-большеберцового сочленения и позволяют сохранить или воспроизвести функции крестообразных связок.
По этой причине методику КВ обычно используют при установке эндопротезов с фиксированной платформой и сохранением ЗКС. Тем не менее опубликованы данные об успешном использовании методики КВ при имплантации заднестабилизированных эндопротезов с подвижной платформой. Автор, Ш. Ривьер, устанавливал заднестабилизированные конструкции с сохранением ЗКС, но в последнее время перешел на кинематическую имплантацию конструкций с осью вращения в медиальном отделе (medial pivot). Конструкции medial pivot стабилизируют сустав в ПЗ-направлении (замещение обеих крестообразных связок и медиального мениска) и обеспечивают конгруэнтность имплантата в медиальном отделе (шаровидное сочленение), что может способствовать улучшению стабильности коленного сустава и снижению износа полиэтиленового вкладыша.
Сравнительные исследования по оценке применения методики КВ при установке эндопротезов разных конструкций не проводились. Именно поэтому необходимы дополнительные исследования.
Асимметричные компоненты с встроенным наклоном суставной щели (например, эндопротезы Journey™ и Genesis™ производства компании Smith & Nephew) имеют разную толщину медиального и латерального отделов, они специально разработаны для методики МВ (создавая эффект анатомического выравнивания) (см. рис. 1) и не подходят для КВ.
3. Используемые инструменты. Стандартные техники сбалансированных промежутков, используемые для определения осевой ротации бедренной кости, не подходят для КВ. Это связано с тем, что при КВ бедренный компонент всегда устанавливается параллельно задней мыщелковой линии (нейтральная ротация), чтобы достичь надлежащего соответствия с цилиндрической (чрезмыщелковой) осью. С этой целью удобно использовать направитель для задней ориентировки.
КВ может выполняться вручную или с использованием вспомогательных технологий. Опубликованы данные об успешной имплантации с использованием техники измеряемой резекции, систем навигации и индивидуальных направителей.
Кроме того, проводилась оценка модифицированной техники сбалансированных промежутков для выполнения резекции большеберцовой кости.
Вероятно, технические приспособления (компьютерная навигация, робототехника, индивидуальные направители) представляют наибольший интерес при использовании концепции оКВ, поскольку они дают информацию об анатомии коленного сустава и позволяют выполнить точную коррекцию при необходимости. Методика оКВ используется при отклонении угла НКА более чем на 3° и (или) увеличении наклона суставной поверхности бедренной или большеберцовой кости более чем на 5° (Монреальский протокол). В нестандартных случаях компоненты устанавливают с небольшим отклонением от конституциональной анатомии (скорректированная кинематическая имплантация).
Пока неизвестно, есть ли клинические преимущества в использовании технических средств при выполнении чистой кинематической имплантации (без коррекции), поскольку ручные инструменты обеспечивают воспроизводимую имплантацию и позволяют получить надежный клинический результат. Такой результат возможен благодаря следующим факторам: использованию внутрисуставных анатомических ориентиров для определения уровня и направления резекции кости; знанию предполагаемой толщины резекции кости; контроль качества резекции с помощью штангенциркуля (техника измеряемой резекции) (рис. 3); оценке натяжения коллатеральных связок с помощью вставки или пробного имплантата (техника сбалансированных промежутков); возможности легко скорректировать резекцию с помощью специальных направителей (рис. 4).
Рисунок 3. Штангенциркуль — основной инструмент для успешной имплантации по методике кинематического выравнивания. Во всех случаях измеряют толщину дистальной и задней резекции бедренной кости и толщину резекции большеберцовой кости. Резецированные участки и компоненты должны совпадать по толщине, при этом следует учитывать износ хряща и костной ткани, а также ширину пропила (1 мм)
Рисунок 4. Новый инструмент для кинематического выравнивания (Medacta, Швейцария). Он позволяет выполнить резекцию бедренной кости с учетом износа хряща, а также упрощает коррекцию резекции большеберцовой кости с помощью специальных направителей (увеличение вальгуса, варуса или наклона тибиального плато). На рисунке изображен направитель для коррекции вальгуса или варуса
4. Выполнять ли эндопротезирование суставной поверхности надколенника? К сожалению, нет данных, которые помогли бы ответить на этот вопрос. Данные, накопленные при МВ, не могут быть перенесены на КВ, поскольку методики значимо отличаются друг от друга.
При имплантации по методике МВ часто наблюдается избыточное выступание эндопротеза (overstuffing) в области наружного мыщелка бедренной кости, что нарушает баланс надколенника (патологическое натяжение латерального удерживателя надколенника) и его биомеханику (наклон или смещение надколенника в латеральную сторону и увеличение силы реакции латеральной фасетки надколенника) при сгибании ноги в коленном суставе. В некоторых случаях это может стать причиной неудовлетворительного результата ТЭКС. Напротив, при КВ компонентов эндопротеза не происходит значимого изменения анатомии латерального мыщелка бедренной кости. Вероятно, именно поэтому при выполнении ТЭКС по методике КВ наблюдается более физиологичная биомеханика надколенника и редко возникают такие осложнения, как боль в переднем отделе коленного сустава и нестабильность надколенника.
ТЭКС с КВ может оказывать защитное воздействие на надколенник вне зависимости от того, выполнено ли замещение его суставной поверхности. Возможно, это позволит повысить клиническую эффективность за счет снижения риска осложнений со стороны ПФС.
5. Выявление случаев, сложных для кинематического выравнивания. Поскольку методики КВ и МВ значимо различаются, сложности при их использовании возникают в разных ситуациях. В табл. 1 перечислены наиболее распространенные состояния, которые могут затруднять выполнение ТЭКС по методике КВ.
При КВ, в отличие от МВ, наличие деформации конечности во фронтальной плоскости не вызывает технических трудностей. Это обусловлено тем, что методика КВ обеспечивает анатомическую реконструкцию сустава и позволяет надежно восстановить физиологический баланс мягких тканей вне зависимости от конституциональной оси конечности. Таким образом, конституциональная деформация конечности во фронтальной плоскости не усложняет ход операции. Исключение составляют крайние варианты, которые требуют коррекции (ограниченное КВ или выполнение корригирующей остеотомии до или во время проведения ТЭКС с КВ). Некоторые авторы предлагают определение пороговой величины деформации, однако научное обоснование отсутствует.
Сложности при выполнении ТЭКС по методике КВ часто возникают при существенной потере костной ткани суставных поверхностей. До выполнения резекции необходимо оценить промежутки между бедренной и большеберцовой костями с медиальной (вальгусный стресс-тест) и латеральной (варусный стресс-тест) стороны (рис. 5), что дает представление о физиологической пассивной подвижности тибиофеморального сочленения и позволяет более точно оценить толщину требуемой резекции. Затем, придерживаясь поэтапного подхода, выполняют экономную резекцию кости, оценивают качество резекции с помощью штангенциркуля и при необходимости выполняют коррекцию; в этом случае при значительной потере костной ткани выполнение ТЭКС по методике КВ в целом не представляет трудностей.
Рисунок 5. До выполнения резекции необходимо оценить физиологическую пассивную подвижность коленного сустава и степень потери костной ткани. С этой целью выполняют варусный (B, D) и вальгусный стресс-тесты (A, C) при сгибании голени до 90° (A, B) и 10°, а также при полном разгибании ноги в коленном суставе (C, D). На приведенном примере при выполнении варусного стресс-теста физиологическая подвижность с латеральной стороны составляет 3—4 мм при сгибании (B), но отсутствует при полном разгибании (D). Напротив, при выполнении вальгусного стресс-теста определяется медиальная нестабильность — 5 мм при сгибании (а) и 10 мм при разгибании (C), что свидетельствует о значимой потере костной ткани в медиальном отделе
При нарушении траектории движения надколенника и (или) пателлофеморальной нестабильности может быть показана дополнительная хирургическая коррекция (например, реконструкция медиальной пателлофеморальной связки, медиализация бугристости большеберцовой кости) в ходе выполнения ТЭКС с КВ. Кроме того, поскольку в этих случаях часто наблюдается ретракция латеральной поддерживающей связки надколенника, целесообразно использовать латеральный парапателлярный доступ и выполнять пластику латеральной поддерживающей связки надколенника [метод Кеблиша (Keblish)].
д) Основные принципы имплантации по методике кинематического выравнивания. В этом разделе приводятся основные принципы методики КВ. Более подробная информация представлена в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Методика КВ значимо отличается от стандартной методики МВ с точки зрения хирургической техники. Единственное сходство между методиками заключается в позиционировании бедренного компонента в сагиттальной плоскости (табл. 2). Костные ориентиры, используемые при МВ, практически не учитываются при имплантации компонентов по методике КВ.
Это связано с тем, что при КВ используются внутрисуставные анатомические ориентиры, а сама методика направлена на восстановление ориентации собственных суставных поверхностей и пассивной подвижности коленного сустава.
Напротив, при МВ компоненты устанавливают прежде всего относительно механических осей длинных трубчатых костей.
Методика КВ подразумевает поэтапное выполнение. Основные этапы перечислены на рис. 6. При КВ используется техника измеряемой резекции, при этом вначале производится резекция бедренной кости. Существует несколько полезных приемов.
• Во-первых, перед выполнением резекции всегда необходимо оценивать индивидуальную физиологическую пассивную подвижность коленного сустава и степень потери костной ткани. С этой целью выполняют варусный и вальгусный стресс-тесты при разных углах сгибания в коленном суставе (см. рис. 5).
• Во-вторых, всегда необходимо проверять качество резекции кости с помощью штангенциркуля (см. рис. 3). При определении необходимой толщины резецируемой кости учитывают толщину полотна пилы (пропила, 1 мм) и степень износа суставной поверхности (эти значения отнимают от толщины имплантата). Толщина хряща в дистальной и задней частях мыщелков бедренной кости обычно составляет приблизительно 2 мм.
• Наконец, если не используются технические приспособления, выполняют экономную резекцию большеберцовой кости с изношенной стороны (рис. 7), поскольку точную потерю кости сложно оценить, проще дополнительно скорректировать резекцию большеберцовой кости с помощью соответствующего направителя (см. рис. 4, 7).
Рисунок 7. Рекомендуется выполнять экономную резекцию с медиальной (изношенной) стороны (A, C), поскольку точную потерю костной ткани оценить довольно сложно (A, B). Если при оценке сгибательного и разгибательного промежутков (с использованием вставки) ощущается тугоподвижность в коленном суставе, выполняют коррекцию резекции с помощью специальных направителей (D)
Сохранение дисбаланса мягких тканей (тугоподвижность или нестабильность) при отсутствии нарушения целостности мягкотканного футляра (без релиза медиальной коллатеральной связки или подколенной мышцы) часто наблюдается при неправильной резекции большеберцовой кости. Это связано с тем, что кинематическая имплантация бедренного компонента относительно проста и воспроизводима. Решение состоит в выполнении коррекции резекции с помощью специальных направителей, которые позволяют дополнительно увеличить угол варуса (вальгуса, наклона) или увеличить глубину резекции на 2 мм. Таким образом, кинематическое позиционирование большеберцового компонента становится воспроизводимым благодаря комбинации методик измеряемой резекции и балансировки связок. Схема принятия решений для устранения дисбаланса при использовании методики КВ приведена на рис. 8.
Рисунок 8. Схема принятия решений при балансировке промежутков при выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава по методике кинематического выравнивания
е) Имеющиеся данные. Методика КВ разрабатывалась для повышения удовлетворенности пациентов и снижения частоты остаточных осложнений, которые традиционно наблюдаются при выполнении ТЭКС по методике МВ и, вероятно, являются результатом нефизиологичной (пренебрежение индивидуальными особенностями анатомии и стабильности коленного сустава) и ненадежной (высокая частота некорригируемого дисбаланса коллатеральных связок) имплантации. В последние годы активно проводились исследования по оценке эффективности ТЭКС по методике КВ и, по всей видимости, ожидания оправдались.
Методика КВ обеспечивает хороший функциональный результат и позволяет достичь более естественного ощущения коленного сустава. Проведено семь сравнительных исследований по оценке методик КВ и МВ в краткосрочном периоде (1—2 года), в том числе пять рандомизированных контролируемых исследований и два исследования типа «случай—контроль» с попарным сравнением. Во всех исследованиях при использовании методики КВ был получен лучший функциональный результат, однако лишь в пяти исследованиях показатели достигли статистической значимости. Помимо этого, по данным национального многоцентрового исследования (США), пациенты, перенесшие ТЭКС по методике КВ, в 3 раза чаще достигают ощущения нормального коленного сустава.
Среди других интересных результатов, которые были получены в указанных сравнительных исследованиях, можно отметить более быстрое восстановление при использовании методики КВ, снижение риска развития болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава и сходную частоту неудовлетворительных результатов. Авторы трех метаанализов пришли к выводу, что методика КВ обладает преимуществом с точки зрения функционального результата и времени восстановления при сходной частоте неудовлетворительных результатов. Показано, что высокий функциональный результат сохраняется в течение 10 лет после имплантации, при этом не было выявлено различий в зависимости от оси конечности (варус >3°, нейтральная ось, вальгус >3°).
Более быстрое восстановление при использовании методики КВ может быть следствием более физиологичной имплантации с щадящим отношением к мягким тканям. Это превосходство становится еще более заметным, если учесть, что отличные результаты были получены, несмотря на использование направителей резекции Otismed™, которые недавно были отозваны с рынка, и то, что хирурги находятся на этапе изучения методики КВ. Напротив, методика МВ, которая часто уступает методике КВ, хорошо знакома хирургам и в ряде случаев проводится с использованием систем навигации.
Согласно краткосрочным данным, результат эндопротезирования по методике КВ редко бывает неудовлетворительным. Как сообщается, методики КВ и МВ характеризуются сходной частотой ранних осложнений (первые 1—2 года после имплантации). По данным исследования, в которое было включено (последовательно и без предварительного отбора) 219 пациентов, перенесших ТЭКС, 10-летний показатель ревизионных вмешательств составил 1,6% (один случай асептического расшатывания большеберцового компонента и два случая рецидивирующей нестабильности надколенника). Различий в зависимости от оси конечности (варус, нейтральная ось или вальгус) выявлено не было. По данным другого исследования, у 3212 пациентов, перенесших ТЭКС по методике КВ, за 9 лет наблюдения было зарегистрировано лишь 13 случаев нестабильности надколенника.
Таким образом, методика КВ обеспечивает высокую 10-летнюю выживаемость имплантата независимо от степени предоперационной деформации и соответствия положения установленного тибиального компонента и угла варусного или вальгусного отклонения коленного сустава критериям МВ.
Методика КВ надежна, поскольку обеспечивает кинематически точную имплантацию компонентов эндопротеза коленного сустава. По данным исследований, КВ с помощью ручных инструментов обеспечивает высоковоспроизводимый результат при установке как бедренного, так и большеберцового компонента. Кроме того, методика КВ позволяет восстановить физиологическую пассивную подвижность коленного сустава.
Методика КВ более физиологична, поскольку позволяет обеспечить биомеханику, близкую к естественной. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что методика КВ обеспечивает более естественную кинематику и кинетику (или биомеханику) тибиофеморального и пателлофеморального суставов, чем методика МВ. Интересно отметить, что кинематическая имплантация более благоприятна с кинетической точки зрения, чем механическая имплантация, поскольку при осевой нагрузке суставная щель идет параллельно поверхности опоры, что приводит к уменьшению неблагоприятного напряжения сдвига в парах трения и зонах фиксации компонентов.
Кроме того, при КВ наблюдается снижение сил реакции сустава в области латеральной фасетки надколенника и в медиальном отделе бедренно-большеберцового сочленения. Улучшение кинетики ПФС можно объяснить тем, что при кинематической имплантации надколенниковая поверхность бедренного компонента более точно соответствует естественному положению межмыщелковой борозды. Улучшение кинетики бедренно-большеберцового сочленения можно объяснить тем, что методика КВ обеспечивает более физиологичный характер ходьбы, что приводит к уменьшению плеча силы приведения коленного сустава (и, следовательно, к уменьшению приводящего момента), несмотря на некоторую варизацию нижних конечностей.
Это неудивительно, если учесть, что ось конечности во фронтальной плоскости (угол НКА) — динамическая величина, которая плохо прогнозирует приводящий момент в области коленного сустава и силу реакции медиального отдела бедренно-большеберцового сочленения.
Вероятно, очень низкая частота неудовлетворительных результатов при кинематической имплантации компонентов связана с биомеханическим превосходством методики КВ.
ж) Необходимость использования специальных конструкций для имплантации по методике кинематического выравнивания. Методика КВ современных компонентов эндопротеза коленного сустава обеспечивает восстановление 3D-ориентации суставной щели бедреннобольшеберцового сочленения, но не позволяет точно воспроизвести индивидуальные особенности надколенниковой поверхности бедренной кости. Неудовлетворительная реконструкция надколенниковой поверхности бедренной кости объясняется тем, что при установке моноблочного бедренного компонента основное внимание уделяется реконструкции суставной щели между бедренной и большеберцовой костями, что не позволяет точно задать направление межмыщелковой борозды эндопротеза.
Хотя неудовлетворительная реконструкция надколенниковой поверхности не приводит к катастрофическим последствиям, она может ухудшить клинический результат эндопротезирования коленного сустава по методике КВ. Таким образом, в некоторых случаях рекомендуется выполнять индивидуальную реконструкцию надколенниковой поверхности бедренной кости.
Известно, что анатомия надколенниковой поверхности бедренной кости весьма индивидуальна и плохо прогнозируется по анатомическим параметрам нижней конечности (коленного сустава) во фронтальной плоскости. Таким образом, можно выделить три возможных варианта персонализированной реконструкции надколенниковой поверхности бедренной кости.
1. Использование новых модульных бедренных компонентов, которые позволяют интраоперационно уточнить направление и радиус межмыщелковой борозды и посадку блока (рис. 9).
Рисунок 9. Модульный бедренный компонент — один из вариантов, позволяющих восстановить индивидуальные особенности бедренно-большеберцового и пателлофеморального сочленений, а также улучшить результат эндопротезирования по методике кинематического выравнивания. Хирург имеет возможность интраоперационно улучшить реконструкцию надколенниковой поверхности (посадка блока и направление межмыщелковой борозды) и (или) траекторию движения надколенника, выбрав модульную конструкцию подходящей толщины и с подходящим направлением межмыщелковой борозды
2. Использование уже существующего индивидуального бедренного компонента (Origin™, Symbios, Ивердон-ле-Бен, Швейцария) (рис. 10).
Рисунок 10. Индивидуальный бедренный компонент Origin™ (Symbios, Ивердон-ле-Бен, Швейцария) — один из вариантов, позволяющих восстановить индивидуальные особенности бедренно-большеберцового и пателлофеморального сочленений, а также улучшить результат эндопротезирования по методике кинематического выравнивания. Origin™ (а) позволяет восстановить индивидуальные особенности надколенниковой поверхности бедренной кости (b) и бедренно-большеберцового сочленения (c)
3. Использование новых моноблочных бедренных компонентов с разными анатомическими вариантами надколенниковой поверхности. Учитывая текущую экономическую ситуацию, экономическая эффективность двух последних вариантов может быть поставлена под сомнение.
з) Резюме. Методика КВ позволяет лучше воспроизвести физиологическую функцию коленного сустава без необходимости мобилизации мягких тканей. ТЭКС по методике КВ может проводиться у подавляющего большинства пациентов с ОА. Поскольку хирургическая техника не требует значительных усилий, а сложные случаи встречаются редко, методику КВ можно считать в целом надежной. Методика КВ обеспечивает высокую 10-летнюю выживаемость имплантата и хороший функциональный результат при разных анатомических особенностях. Предполагается, что наблюдаемое улучшение биомеханики коленного сустава позволит увеличить срок службы эндопротеза.
При тяжелых конституциональных деформациях может потребоваться коррекция методики КВ, чтобы обеспечить лучшую фиксацию компонентов и работу пар трения; в этом заключается концепция оКВ. Отдаленные результаты использования методики КВ пока не изучены.
Возможно, потребуется изучить новые конструкции тотальных эндопротезов, которые лучше соответствуют анатомическим особенностям пациента и позволяют воспроизвести естественную кинематику коленного сустава.
и) Клинический пример. Пациент 66 лет обратился с жалобами на выраженную деформацию и боль в обоих коленных суставах. При осмотре определялась устранимая варусная деформация левого коленного сустава (10—15°), при ходьбе отмечалось усиление варуса. Объем движений в коленном суставе — в пределах нормы. На обзорных рентгенограммах (рис. 11) определялся двусторонний гонартроз с резким сужением суставной щели в медиальных отделах. Отмечалась выраженная варусная деформация левого коленного сустава с подвывихом голени кпереди и некоторой потерей костной ткани в медиальном отделе, что могло несколько усложнить выполнение кинематической имплантации (коленный сустав 5-го типа) (см. табл. 1).
Перед резекцией была выполнена оценка пассивной подвижности в медиальном и латеральном отделах тибиофеморального сочленения (см. рис. 5), при полном разгибании определялась патологическая нестабильность в медиальном отделе (см. рис. 5).
Как показано на рис. 12, с помощью скальпеля оценивали толщину оставшегося хряща в дистальной (рис. 12) и задней (рис. 12) частях каждого мыщелка, а также в области латерального плато большеберцовой кости (рис. 12). В области медиального плато и в дистальной части медиального мыщелка хрящ отсутствовал (рис. 12), а потеря хряща в задней части медиального мыщелка составила приблизительно 1 мм (рис. 12). Дистальную и заднюю резекцию бедренной кости выполняли с учетом износа хряща (2 и 1 мм соответственно). Толщину резецированных частей измеряли с помощью штангенциркуля; точность резекции составила в пределах 0,5 мм.
Рисунок 12. Интраоперационная оценка толщины хряща в дистальном (A) и заднем (C) отделах медиального мыщелка бедренной кости, дистальном (B) и заднем (D) отделах латерального мыщелка бедренной кости, а также в области латерального плато большеберцовой кости (E)
Для стабилизации тибиального направителя резекции использовали экстрамедуллярный выравнивающий стержень (рис. 13), а положение тибиального резектора задавали с помощью крыловидного направителя и стилуса. Выполнена экономная резекция медиального отдела большеберцовой кости, поскольку точный объем потери костной ткани был неизвестен. Толщина резецированного участка большеберцовой кости составила 10 мм с латеральной стороны и 3 мм с медиальной (рис. 13). С помощью вставки выполнена оценка сгибательного и разгибательного промежутков (рис. 14). При сгибании до 90° сгибательный промежуток был туже, особенно в медиальном отделе (рис. 14), чем промежуток при сгибании до 10° (рис. 14). Выполнена коррекция резекции большеберцовой кости с увеличением наклона на 2°.
Рисунок 13. Интраоперационная установка инструментов для кинематической резекции большеберцовой кости (A) и оценка качества резекции большеберцовой кости с помощью штангенциркуля (B)
Рисунок 14. Интраоперационная оценка остаточной подвижности бедренно-большеберцового сочленения с помощью вставки: оценивают подвижность в медиальном (а) и латеральном (б) отделах коленного сустава при сгибании голени до 90°, подвижность в медиальном отделе коленного сустава при сгибании голени до 10° (в). Поскольку, несмотря на правильно выполненную резекцию (подтверждено с помощью штангенциркуля), сохранялся тугой сгибательный промежуток в медиальном и латеральном отделах, было принято решение выполнить коррекцию опила, несколько увеличив наклон (г)
После цементной фиксации окончательных компонентов (рис. 15) траектория движения надколенника правильная (без наклона или смещения), амплитуда движений в коленном суставе восстановлена, ось конечности визуально нейтральна, а пассивная подвижность коленного сустава постоянна во всем диапазоне движений и составляет 2 мм в медиальном отделе и 4 мм — в латеральном.
Рисунок 15. Фотографии, иллюстрирующие пассивную подвижность бедренно-большеберцового сочленения до и после имплантации, а также ось протезированной нижней конечности
Избыточной подвижности в средней фазе сгибания не наблюдалось, остаточная нестабильность при полном разгибании отсутствовала. По степеням свободы протезированный коленный сустав был близок к состоянию до операции (см. рис. 15).
По данным послеоперационной рентгенографии (рис. 16), ось конечности во фронтальной плоскости практически нейтральна (НКА = 178°), а ориентация суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей восстановлена (отклонение в пределах 1°). На рентгенограмме в горизонтальной проекции определяется незначительное смещение надколенника кнаружи.
Рисунок 16. Рентгенограммы нижних конечностей и коленного сустава. Результаты измерения оси конечности (панорамная рентгенограмма слева) и положения компонентов относительно механических осей бедренной и большеберцовой костей (панорамная рентгенограмма справа) указывают на надлежащее восстановление собственной оси конечности и коленного сустава во фронтальной плоскости. Пред- и послеоперационные рентгенограммы коленного сустава в боковой проекции, подтверждающие надлежащее восстановление индивидуального наклона плато большеберцовой кости. На послеоперационной рентгенограмме в горизонтальной проекции определяется незначительное смещение надколенника кнаружи в начале сгибания
При осмотре через 6 мес болевой синдром отсутствовал, оценка функции коленного сустава по оксфордской шкале составила 42 балла, а показатель удовлетворенности составил 95 из 100.
