• Более глубокое понимание биомеханики ПФС, появление более анатомических конструкций и качественных хирургических инструментов позволяют улучшить результат эндопротезирования пателлофеморального сочленения (ЭПФС) и выживаемость эндопротезов.
• Мыщелковые конструкции (onlay) имеют более широкие показания и более простую хирургическую технику. При установке таких конструкций выполняется передняя резекция с полным замещением надколенниковой поверхности бедренной кости.
Благодаря конструкции надколенниковой поверхности и большому выбору размеров мыщелковые эндопротезы могут использоваться у пациентов с высоким стоянием надколенника или большим индексом ТТ—TG (расстояние между бугристостью большеберцовой кости и межмыщелковой бороздой) без необходимости дополнительного хирургического вмешательства.
• При вторичном пателлофеморальном остеоартрите (ПФОА), развившемся на фоне нестабильности надколенника, ЭПФС рекомендуется выполнять по методике КВ. В этом случае приподнимают латеральную границу блока бедренной кости, восстанавливают угол инклинации латеральной части блока, но сохраняют частичную наружную ротацию межмыщелковой борозды. Благодаря этому пропадает необходимость в чрезмерном изменении натяжения поддерживающих связок и мобилизации мягких тканей.
• При первичном ПФОА без дисплазии блока бедренной кости ЭПФС может выполняться по методике анатомического выравнивания. Передний опил должен выполняться перпендикулярно сагиттальной оси коленного сустава, а эндопротез должен замещать блок бедренной кости без изменения его анатомии и ориентации. В этом случае могут использоваться поверхностные конструкции (inlay).
Первое изолированное ЭПФС выполнил Мак-Кивер (McKeever) в 1955 г. Для замещения поверхности надколенника использовалась накладка из виталлиума, а блок бедренной кости оставался интактным. Первое тотальное эндопротезирование ПФС было выполнено в 1979 г. с использованием эндопротезов Richards и Lubinus.
Я начал выполнять ЭПФС в начале 1980-х гг. и использовал поверхностные конструкции: бесцементные эндопротезы Буске (Bousquet) и цементные эндопротезы Картье (Cartier). В 1990-х гг. я использовал эндопротезы Grammont (полуповерхностный) и Lubinus (поверхностный). Однако эндопротезы I поколения имели ряд важных недостатков и не позволяли получить хороший результат. Эти эндопротезы устанавливались на субхондральную кость блока бедренной кости и не позволяли скорректировать угол ротации надколенниковой поверхности.
Причинами неудовлетворительных результатов были несовершенство конструкций, малый выбор размеров, неправильная хирургическая техника, отсутствие подходящих инструментов и неблагоприятные показания. Лишь у 20—72% пациентов наблюдался хороший или отличный результат в кратко- или среднесрочном периоде, при этом отмечалась высокая частота повторных операций (25—35% в течение 5 лет), причинами которых были неправильная траектория движения надколенника, нестабильность, синдром щелкающего надколенника и импинджмент мягких тканей.
Последние 20 лет я предпочитаю использовать мыщелковые конструкции эндопротезов и применяю поверхностные конструкции лишь в отдельных случаях. Использование мыщелковых эндопротезов предполагает полную резекцию блока бедренной кости, как при ТЭКС. Примеры мыщелковых эндопротезов — Avon (Stryker) и Zimmer PFJ. Эндопротезы II поколения позволяют изменить угол ротации или скорректировать дисплазию блока бедренной кости и позволяют получить хороший результат в кратко- и среднесрочном периоде.
Более глубокие знания о кинематике ПФС, большой выбор размеров компонентов, появление более качественных хирургических инструментов и упрощение хирургической техники позволили улучшить результаты. Кроме того, отмечается значимое сокращение таких ранних осложнений, как нарушение траектории движения надколенника, нестабильность или заклинивание и щелкание надколенника при сгибании ноги в коленном суставе.
а) Биомеханика пателлофеморального сочленения. ПФС характеризуется наиболее сложной биомеханикой среди всех отделов коленного сустава. Для понимания хирургической техники необходимы глубокие знания о силах, действующих на ПФС, а также о влияющих на них переменных.
Силы действуют на ПФС в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях. В сагиттальной плоскости действуют силы напряжения четырехглавой мышцы бедра (QF) и сила натяжения сухожилия надколенника (PTF), которые образуют параллелограмм. Результирующий вектор между двумя указанными силами определяют как силу реакции ПФС. Она представляет собой давление на хрящ надколенника и надколенниковой поверхности бедренной кости. ПФС увеличивается при сгибании и уменьшается при смещении бугристости большеберцовой кости кпереди (рис. 1).
Рисунок 1. Силы, действующие на надколенник в сагиттальной плоскости. Результирующий вектор между силой напряжения четырехглавой мышцей бедра (QF) и силой натяжения сухожилия надколенника (PTF) представляет собой силу реакции пателлофеморального сочленения. CG — центр тяжести
Плечо сил, действующих на ПФС, зависит от расстояния между ПФС и вертикальной линией, проведенной через центр тяжести. При движении вверх по лестнице центр тяжести приближается к ПФС, а плечо сил укорачивается; при движении вниз по лестнице тело отклоняется назад, при этом расстояние между центром тяжести и ПФС увеличивается, что приводит к увеличению нагрузки на все отделы коленного сустава.
Во фронтальной плоскости сила напряжения четырехглавой мышцы бедра и сила натяжения сухожилия надколенника образуют так называемый Q-угол. Q-угол определяет латерально направленный вектор силы (латеральная сила надколенника, PLF), который становится максимальным при полном разгибании ноги в коленном суставе. Этот фактор играет роль при латеральном вывихе надколенника, который чаще происходит при полном разгибании голени (рис. 2). При сгибании ноги в коленном суставе происходит внутренняя ротация большеберцовой кости и, как следствие, нейтрализация Q-угла и уменьшение латеральной силы надколенника.
Рисунок 2. Во фронтальной плоскости сила натяжения четырехглавой мышцы бедра (QF) и сила сухожилия надколенника (RTF) формируют Q-угол. Чем больше угол, тем больше сила надколенника, направленная в латеральную сторону (указано стрелкой красного цвета)
Во фронтальной и аксиальной плоскостях латеральной силе надколенника противодействует реакция, вызванная инклинацией латеральной фасетки блока бедренной кости. При сгибании ноги в коленном суставе под углом 60° создаются условия для стабильного положения надколенника, при этом угол латеральной инклинации блока бедренной кости больше, чем Q-угол.
Даже в аксиальной плоскости формируется параллелограмм сил, в котором направление и сущность векторов зависят от сгибания голени, анатомии блока и надколенника, баланса связок ПФС и напряжения (действия) четырехглавой мышцы бедра.
Кроме того, на биомеханику ПФС влияет механическая ось нижней конечности. В частности, вальгусный морфотип неблагоприятно влияет на траекторию движения надколенника, поскольку вызывает увеличение наклона вектора силы натяжения четырехглавой мышцы бедра и, следовательно, увеличение Q-угла и латеральной силы надколенника. Как следствие, при выраженной вальгусной деформации наблюдается тенденция к частичному или полному смещению надколенника кнаружи.
Это состояние следует учитывать у пациентов с изолированным ПФОА и вальгусной деформацией >5°. В отдельных случаях возможно скорректировать ось коленного сустава во фронтальной плоскости, выполнив остеотомию бедренной кости (если латеральный отдел бедренно-большеберцового сочленения интактен) или одномыщелковое эндопротезирование латерального отдела коленного сустава (при повреждении латерального отдела бедренно-большеберцового сочленения, даже если симптомы практически отсутствуют); после этого выполняют ЭПФС.
Такой подход позволяет значимо снизить риск вывиха надколенника и неудовлетворительного результата ЭПФС (рис. 3).
Рисунок 3. Даже при надлежащем воспроизведении собственного пателлофеморального сочленения наблюдается сохранение остаточной деформации во фронтальной плоскости (вальгус 9°) из-за большого Q-угла, что приводит к чрезмерному влиянию латеральных сил на надколенник. Клинически это проявляется в виде нестабильности и подвывиха надколенника. Коррекция механической оси с помощью тотального эндопротезирования коленного сустава позволяет создать правильную траекторию движения надколенника
Биомеханика ПФС в значительной степени зависит от пола. У женщин среднее значение Q-угла составляет 17°, а у мужчин — 14°. Кроме того, у женщин наблюдается более выраженная (на 2°) внутренняя ротация блока бедренной кости (угол межмыщелковой борозды), что связано главным образом с более коротким медиальным мыщелком в сагиттальной плоскости. У женщин наклон блока во фронтальной плоскости больше, чем у мужчин (10 и 7° соответственно), при этом толщина надколенника больше у мужчин, чем у женщин (в среднем 2,57 и 2,25 см соответственно). Кроме того, у мужчин выше медиальная и латеральная фасетки блока, а сам блок шире.
Как следствие, у женщин меньше поверхность ПФС, что приводит к концентрации нагрузки, а более широкий Q-угол и более выраженная внутренняя ротация бедренной кости приводят к латерализации надколенника. Кроме того, у женщин чаще наблюдаются дисплазия блока бедренной кости и слабость связочного аппарата, что способствует нарушению оси. Все эти факторы объясняют, почему у женщин ПФОА развивается значимо чаще, чем у мужчин.
б) Показания. Клинически выраженный ПФОА наблюдается реже, чем ОА других отделов коленного сустава. Согласно некоторым данным, изолированный ПФОА обнаруживается у 8% женщин и 2% мужчин >55 лет.
Выделяют три основные причины изолированного ПФОА.
• Первичный ОА — развивается у пациентов, не имеющих в анамнезе ортопедической патологии и нестабильности надколенника. Как правило, такие пациенты >60 лет и имеют избыточную массу тела, у них развивается симметричный ОА медиальной и латеральной фасеток надколенника и блока бедренной кости.
• Пателлофеморальная нестабильность — наблюдается у пациентов с подтвержденным вывихом надколенника в анамнезе. У таких пациентов обнаруживаются признаки дисплазии блока бедренной кости и (или) надколеннике смещенном кверху. Как правило, пателлофеморальная нестабильность развивается у пациентов более молодого возраста (средний возраст — 54 года) и часто носит двусторонний характер.
• Посттравматический ПФОА — развивается у пациентов, перенесших переломы в области ПФС (молодые пациенты, средний возраст на момент проведения операции составляет 54 года).
Первичный ОА наблюдается в 49% случаев, ОА на фоне нестабильности — в 33% случаев, а посттравматический ОА — в 9% случаев. Дисплазия блока бедренной кости — основной фактор, ведущий к развитию изолированного ПФОА. Действительно, у 78% пациентов обнаруживаются дисплазия блока бедренной кости и симптом перекреста. Наибольшее число случаев дисплазии было выявлено в группе пациентов с нестабильностью (66%), однако даже в группе пациентов с первичным ОА дисплазия блока бедренной кости обнаруживалась в 38% случаев.
Изолированный ПФОА развивается преимущественно у женщин (72%), при этом в 51% случаев патология носит двусторонний характер.
Как правило, пациенты с изолированным ПФОА испытывают выраженную боль в переднем отделе коленного сустава, которая вызывает определенные трудности в повседневной жизни. Пациентам трудно ходить по лестнице (им часто приходится использовать перила или поручни) и вставать со стула. Кроме того, они испытывают определенные трудности при ходьбе по ровной поверхности. При осмотре часто определяется отек в области коленного сустава, а при пальпации краев надколенника или надавливании на надколенник возникает боль. Пациенты часто не могут садиться на корточки.
Рентгенологическая оценка пациентов с ПФОА включает выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях в положении стоя, в проекции по Розенбергу (Rosenberg) и в аксиальной проекции при сгибании ноги в коленном суставе до 30° [проекция по Мерчанту (Merchant)]. В некоторых случаях снимки в аксиальной проекции рекомендуется выполнять при разных углах сгибания, поскольку в одном положении патология может быть более очевидной, чем в другом. В сомнительных случаях или при подозрении на повреждение мягких тканей рекомендуется выполнение МРТ.
В отличие от ТЭКС, ЭПФС позволяет сохранить обе крестообразные связки и бедренно-большеберцовые отделы коленного сустава, увеличить стабильность, сохранить проприоцепцию и обеспечить более физиологичную кинематику бедренно-большеберцового сочленения. Как следствие, ЭПФС позволяет получить лучший функциональный результат и обеспечить пациентам больший комфорт в повседневной жизни. Кроме того, ЭПФС позволяет сохранить больший запас костной ткани (в сравнении с ТЭКС), что облегчает выполнение последующих ревизионных вмешательств.
Показания к проведению изолированного ЭПФС — клинически выраженный ПФОА [II степени и более по классификации Ивано (Iwano)] при отсутствии артроза бедренно-большеберцового сочленения [11 степени и более по классификации Келлгрена—Лоренса (Kellgren—Lawrence)].
Противопоказания — клинически выраженная нестабильность коленного сустава во фронтальной или сагиттальной плоскости, ограничение объема движений (<90°), сгибательная контрактура >10° и воспалительное поражение. Хрящи бедренной и большеберцовой костей должны быть интактны, при поражении одного отдела бедренно-большеберцового сочленения и отсутствии других противопоказаний может выполняться эндопротезирование двух отделов (ОЭКС и ЭПФС).
Мы разработали алгоритм определения показаний к сочетанному выполнению ОЭКС и ЭПФС. Можно выделить два больших и два малых критерия. Большие критерии — вальгусная деформация >5° или варусная деформация >4°, большой приводящий момент. Малые критерии — женский пол и индекс массы тела >32. Мы рекомендуем выполнять ОЭКС и ЭПФС при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев. Одновременно мы разработали другой алгоритм определения показаний к проведению ЭПФС в сочетании с ОЭКС. Этот алгоритм включает три больших и два малых критерия.
Большие критерии: боль в области ПФС, неправильное положение надколенника или поражение латерального отдела ПФС по данным аксиальной рентгенографии, интраоперационное выявление дегенеративных изменений хряща III—IV степени. Два малых критерия такие же, как в первом алгоритме. При наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев мы рекомендуем выполнять ОЭКС в сочетании с ЭПФС, поскольку отмечается высокий риск прогрессирования ПФОА.
в) Поверхностные и мыщелковые конструкции. Эндопротезы ПФС можно разделить на две основные категории: поверхностные (inlay) и мыщелковые (onlay). Поверхностные эндопротезы устанавливают на собственный блок бедренной кости, не меняя его анатомию. Их использование противопоказано при ПФОА в сочетании с выраженной дисплазией блока бедренной кости.
При надколеннике смещенном кверху или чрезмерном увеличении расстояния между бугристостью большеберцовой кости и самой глубокой точкой надколенниковой поверхности бедренной кости (ТТ—TG — Tibial Tuberosity—Trochlear Groove) поверхностное эндопротезирование может выполняться в сочетании с другими хирургическими вмешательствами, такими как дистализация или медиализация бугристости большеберцовой кости.
При использовании мыщелковых эндопротезов ПФС выполняют полную резекцию блока бедренной кости (передний опил), как при ТЭКС. В отличие от поверхностных эндопротезов, мыщелковые конструкции замещают весь блок бедренной кости. Они могут использоваться при дисплазиях блока бедренной кости тяжелой степени (то есть при невозможности сохранения патологического анатомического строения блока), при надколеннике смещенном кверху и чрезмерном увеличении расстояния ТТ—TG.
Эндопротез имеет удлиненный в проксимальном направлении фланец и обеспечивает лучшую конгруэнтность с надколенником, даже при надколеннике смещенном кверху. Увеличение проксимальной области контакта между надколенником и бедренной костью имеет первостепенное значение для обеспечения правильной траектории движения надколенника в диапазоне первых 30° сгибания ноги в коленном суставе (критическая зона возникновения вывихов надколенника). Полная резекция блока бедренной кости позволяет изменить положение межмыщелковой борозды с учетом латеропозиции бугристости большеберцовой кости за счет уменьшения индекса ТТ—TG путем проксимальной рецентровки.
Мыщелковые эндопротезы ПФС имеют более широкие показания, не требуют проведения сопутствующих хирургических вмешательств, характеризуются более простой методикой имплантации и, следовательно, более коротким периодом обучения. Кроме того, согласно некоторым данным, мыщелковые эндопротезы более эффективны и характеризуются лучшей выживаемостью в сравнении с поверхностными эндопротезами.
г) Хирургическая техника. Пациента укладывают на операционный стол в положении лежа на спине. При выполнении любого вида эндопротезирования коленного сустава мы не используем пневматический жгут по ряду причин (более высокий риск тромбоэмболических и раневых осложнений, более медленное восстановление, уменьшение объема движений), однако основная причина заключается в том, что пневматический жгут не позволяет оценить баланс и движения разгибательного аппарата.
ЭПФС может выполняться из любого стандартного доступа, используемого при эндопротезировании коленного сустава, однако наиболее часто используется медиальный парапателлярный доступ. Мы предпочитаем малоинвазивный доступ через волокна медиальной широкой мышцы бедра (minimidvastus). Разрез длиной 6—8 см соответствует проксимальной части разреза для ТЭКС. Важно не повредить мениск или хрящевую ткань в области бедренно-большеберцового сочленения.
Латеральный доступ может использоваться при выраженном латеральном подвывихе надколенника или при выполнении латерального ОЭКС. Этот доступ несколько затрудняет обзор операционного поля, однако позволяет обойтись без повреждения четырехглавой мышцы. Кроме того, этот доступ позволяет выполнить пластику латеральной пателлофеморальной и пателлотибиальной связок при ушивании суставной капсулы после имплантации.
Необходимо тщательно обследовать весь сустав, чтобы подтвердить показания к выполнению ЭПФС или выбрать другой вариант хирургического лечения.
Вначале выполняют резекцию блока бедренной кости, при этом ногу сгибают в коленном суставе до 90°. Как упоминалось ранее, мы рекомендуем использовать мыщелковые эндопротезы ПФС, которые подразумевают полную резекцию и замену блока бедренной кости.
При первичном ПФОА без дисплазии блока бедренной кости трохлеарная линия (TL — Trochlear Line), то есть линия, соединяющая наиболее выступающие точки медиальной и латеральной фасеток, развернута кнутри по отношению к задней мыщелковой линии, поскольку латеральная фасетка выступает сильнее, чем медиальная. Кроме того, выражен латеральный наклон блока (LTI — Lateral Trochlear Inclination), а связки ПФС сбалансированы. Поскольку биомеханика ПФС не нарушена, ЭПФС выполняют без изменения собственной анатомии. При имплантации эндопротеза используют методику кинематического или анатомического выравнивания. Линия переднего опила бедренной кости должна проходить перпендикулярно сагиттальной оси сустава.
Если межмыщелковая борозда все еще заметна, для определения сагиттальной оси может использоваться линия Уайтсайда (Whiteside). Плоскость передней резекции должна проходить перпендикулярно линии Уайтсайда и параллельно чрезнадмыщелковой оси (рис. 4). При определении глубины опила следует учитывать толщину резецированной кости, а также толщину удаленного хряща и его износ, поскольку толщина имплантата зависит от всех этих параметров.
Рисунок 4. а — нормальная анатомия пателлофеморального сочленения. Латеральная фасетка выступает больше, чем медиальная, следовательно, трохлеарная линия (обозначена красным цветом) ротирована кнутри, а латеральный наклон блока бедренной кости (обозначен зеленым цветом) ясно выражен. В этом случае связки пателлофеморального сочленения сбалансированы (обозначено линиями желтого цвета); b — первичный пателлофеморальный остеоартрит без дисплазии блока бедренной кости. Надколенник центрирован. Выполнено эндопротезирование пателлофеморального сочленения с использованием мыщелкового эндопротеза; c — первичный пателлофеморальный остеоартрит без дисплазии блока бедренной кости. В этом случае использовался поверхностный эндопротез. В обоих случаях форма и ориентация сочленения остались без изменений, а эндопротезы имплантированы с анатомическим выравниванием
У пациентов с ПФОА, развившемся на фоне дисплазии блока бедренной кости, наблюдается выраженное нарушение биомеханики ПФС. При этом определяются следующие патологические изменения: нейтральное положение или наружная ротация трохлеарной линии, гипоплазия латеральной фасетки блока бедренной кости, неправильный латеральный наклон блока бедренной кости, выраженные остеофиты в латеральной части надколенника, натяжение латеральной пателлофеморальной связки, смещение надколенника кнаружи и концентрация нагрузки с латеральной стороны. При ЭПФС необходимо устранить все эти патологические изменения, что возможно только при использовании мыщелкового эндопротеза.
Цель ЭПФС заключается в компенсации потери хряща и устранении деформации без создания нагрузки на мягкотканные структуры, поскольку ПФОА тесно связан с дисбалансом мягких тканей. В связи с этим выполняют переднюю резекцию, которая позволяет скорректировать деформацию, сохраняя морфотип пациента. Высоту латеральной фасетки воссоздают, заглубляя латеральную часть блока.
В любом случае при дисплазии блока тяжелой степени передний опил необходимо выполнять с небольшой наружной ротацией, чтобы учесть патологическое натяжение латеральной поддерживающей связки надколенника и слабость медиальной поддерживающей связки надколенника. Такое скорректированное КВ позволит выровнять ось без мобилизации (или с минимальной мобилизацией) мягких тканей с латеральной стороны и минимизировать риск выступания эндопротеза.
КВ не позволяет в достаточной степени скорректировать наружную ротацию трохлеарной линии, но улучшает межмыщелковый угол и латеральный наклон блока бедренной кости. Межмыщелковый угол зависит от формы эндопротеза, а латеральный наклон блока — от формы имплантата и его ротации (рис. 5). В любом случае следует избегать внутренней ротации бедренного компонента по отношению к задней мыщелковой линии.
Рисунок 5. Пателлофеморальный остеоартрит на фоне дисплазии блока бедренной кости: а — отмечается гипоплазия латеральной фасетки блока бедренной кости и наружная ротация трохлеарной линии (TL, обозначена красным цветом). Медиальная связка надколенника ослаблена, а латеральная натянута (обозначено линиями желтого цвета); b — латеральный наклон блока бедренной кости (LTI, обозначен зеленым цветом) минимален; c, d — эндопротезирование пателлофеморального сочленения с использованием мыщелкового эндопротеза. Выполнена частичная коррекция трохлеарной линии с сохранением наружной ротации, скорректирован межмыщелковый угол (благодаря конструкции эндопротеза) и в достаточной степени восстановлен латеральный наклон блока. Выполнена минимальная модификация пателлофеморальных связок. Эндопротез имплантирован с кинематическим выравниванием
После переднего опила фрезеруют место имплантации бедренного компонента эндопротеза с помощью специального направителя. Необходимо правильно выбрать размер и определить положение примерочного компонента: дистальная часть имплантата должна находиться на одном уровне с суставным хрящом медиально и латерально, а центральная часть должна покрывать всю надколенниковую поверхность бедренной кости, не выступая наружу. С помощью высокоскоростной фрезы удаляют минимальное количество кости и создают ложе для имплантата.
Важно точно сформировать костное ложе по ширине и глубине, что позволит обеспечить равномерный переход между хрящом и эндопротезом и избежать возникновения импинджмента надколенника и щелчков.
Эндопротезирование суставной поверхности надколенника выполняют при полном разгибании голени. Поскольку ПФОА следует рассматривать как патологию всего ПФС, мы рекомендуем выполнять эндопротезирование суставной поверхности надколенника и тем самым восстановить толщину собственного надколенника.
После установки примерочного компонента суставную капсулу ушивают 2—3 швами или скрепляют бельевыми цапками Бакгауза, после чего оценивают движение надколенника. Надколенник должен находиться в центре блока во всем диапазоне движений, при этом не должно возникать импинджмента, щелчков или подвывиха. Кроме того, бедренный и надколенниковый компоненты не должны нависать, поскольку в противном случае может возникнуть импинджмент мягких тканей и болевой синдром. Если желаемый размер любого из компонентов находится в промежутке между двумя размерами, мы рекомендуем выбрать меньший. Вначале выполняют цементную фиксацию бедренного компонента, а затем — надколенникового. После этого повторно оценивают траекторию движения надколенника.
При ЭПФС шов капсулы играет важную роль; в частности, при использовании латерального доступа он позволяет скорректировать любые минимальные отклонения траектории движения надколенника.
Уже в день операции разрешается прогрессирующая осевая нагрузка и выполнение пассивных и активных движений. Как правило, пациентов выписывают из ортопедического отделения на 2-й день после операции. Показания к выписке — способность передвигаться с полной осевой нагрузкой с помощью костылей и сгибать ногу в коленном суставе по меньшей мере до 90°. В отдельных случаях допускается выполнение операции в условиях стационара одного дня, однако пациент должен оставаться под тщательным наблюдением. Ниже приведен клинический пример двустороннего ЭПФС у пациента с высоким стоянием и подвывихом надколенников.
д) Данные клинических исследований по оценке эндопротезирования пателлофеморального сочленения. По сравнению с поверхностными эндопротезами 1 поколения, конструкции II поколения позволяют получить более высокий функциональный результат и снизить частоту ревизионных вмешательств.
Согласно результатам последних исследований, выживаемость эндопротеза составляет 91,7% через 5 лет, 83,3% через 10 лет, 74,9% через 15 лет и 66,6% через 20 лет. Однако данные, полученные при более длительном наблюдении, зависят от результатов применения эндопротезов I поколения. В более поздних исследованиях наблюдалась более низкая ежегодная частота ревизий, чем в исследованиях, опубликованных до 2010 г. (1,93 и 2,33 соответственно). По данным вышеуказанного исследования, доля пациентов, которые достигли хорошей или отличной функции коленного сустава в течение 5 лет наблюдения, варьировала от 86,8 до 92,5%. Кроме того, по данным крупных центров, показатели результата и выживаемости стали лучше в сравнении с данными реестров.
Мы опубликовали опыт выполнения 105 случаев ЭПФС с использованием гендер-специфических имплантатов, период наблюдения составил 5,5 года. У 64 пациентов было выполнено изолированное ЭПФС, а у 41 пациента — ОЭКС и ЭПФС. В обеих группах наблюдалось увеличение объема движений, уменьшение болевого синдрома и улучшение оценок по шкале KSS и шкале активности, разработанной в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе (UCLA — University of California Los Angeles'). Выживаемость 105 установленных имплантатов составила 95,2%. Таким образом, ЭПФС может выполняться как отдельно, так и в сочетании с ОЭКС, позволяя получить отличный функциональный результат и высокие показатели выживаемости.
Основная причина неудовлетворительного результата ЭПФС в отдаленном периоде — прогрессирование ОА. Дам (Dahm) и соавт. выявили, что у пациентов с ПФОА и дисплазией блока бедренной кости рентгенологические признаки прогрессирования артроза бедренно-большеберцового сочленения выражены значимо меньше, чем у пациентов без дисплазии блока бедренной кости, средний период последующего наблюдения составил 4 года.
е) Клинический пример. Пациентка 55 лет с двусторонним изолированным ПФОА. По данным предоперационной рентгенографии с осевой нагрузкой определяются последняя стадия ПФОА на фоне дисплазии блока бедренной кости и patella alta, бедренно-большеберцовое сочленение интактно.
Выполнено одномоментное двустороннее ЭПФС с использованием модифицированной методики КВ. С помощью бедренного компонента скомпенсирована гипоплазия латерального мыщелка и создан правильный межмыщелковый угол, выполнена частичная коррекция трохлеарной линии с сохранением наружной ротации. Несмотря на высокое стояние надколенника, дополнительного хирургического вмешательства не потребовалось.
