Цель одномыщелкового эндопротезирования заключается в восстановлении кинематики коленного сустава до того уровня, который наблюдался до развития артроза.
Коленный сустав находится в состоянии компрессии при вставании, приседании, а также при ходьбе в фазу переноса конечности, при этом передняя и задняя крестообразные связки обеспечивают эффективное и согласованное сгибание после отрыва пальцев от опоры и последующее разгибание перед контактом пятки с опорой.
Сочетание натяжения связок и конгруэнтности сустава — основной фактор, обеспечивающий естественную и эффективную ходьбу с разной скоростью и по поверхностям с разными углами наклона. ОЭКС позволяет приблизиться к этому состоянию благодаря восстановлению стабильности и конгруэнтности сустава. При ТЭКС такого результата сложно достичь, поскольку ПКС иссекается.
Однако ходьба — это не единственное явление. Так, при варусной деформации коленных суставов движения всего тела существенно отличаются от движений при вальгусной деформации. Как правило, при варусной установке коленного сустава медиальный отдел можно рассматривать в одномерном пространстве, в горизонтальной плоскости по фронтальной оси, в то же время латеральный отдел при вальгусной установке коленного сустава вращается вокруг фронтальной и продольной осей.
Таким образом, при любом частичном эндопротезировании коленного сустава необходимо учитывать особенности использования коленного сустава и характер его износа, при этом важно не «восстановить» механическую ось конечности, которой никогда не было, а лишь слегка скорректировать ее.
а) Показания к проведению медиального одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава. Основное показание к проведению медиального ОЭКС — боль в медиальном или переднемедиальном отделе коленного сустава. При варусной установке коленных суставов наблюдается перегрузка медиального отдела с последующим развитием артроза. Может также возникать боль в латеральном отделе, что обусловлено натяжением мягких тканей.
Характер боли типичен для артроза: боль в начале движения, тугоподвижность, отек и нарушение функции.
При обследовании обнаруживаются характерные изменения в виде резкого сужения или полного исчезновения суставной щели в медиальном или переднемедиальном отделе. В этом случае показано проведение медиального ОЭКС, что подкрепляется весьма надежными данными.
Вопрос о раннем выполнении ОЭКС (после разрушения мениска, но до формирования развернутой картины артроза) остается спорным из-за менее благоприятных результатов. При развернутой стадии артроза развивается субхондральный склероз, который способствует лучшей остеоинтеграции тибиального компонента.
При раннем вмешательстве, то есть до формирования субхондрального склероза, отмечается более высокий риск расшатывания или миграции тибиального компонента. Важно отметить, что латеральный мениск остается стабильным. Это можно оценить по наличию «вытеснения» мениска при вальгусном стресс-тесте. Стабильность крестообразных связок или центральной оси оценивают путем смещения голени в ПЗ-направлении (при варусной деформации конечность устанавливают в нейтральное положение).
Боль в медиальном отделе ПФС можно игнорировать, поскольку она купируется после медиального ОЭКС благодаря коррекции варусного положения. Выраженный артроз ПФС требует отдельного подхода.
1. Показания к выполнению латерального одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава. Боль — основное показание к проведению латерального ОЭКС, однако в положении разгибания латеральный отдел испытывает меньшую нагрузку, чем медиальный, поэтому часто доминирующим симптомом является не боль, а нарушение функции (трудности при передвижении по лестнице). Как правило, боль возникает в латеральном отделе, но может ощущаться и медиально из-за натяжения мягких тканей.
При артрозе латерального отдела коленного сустава болевые ощущения могут локализоваться в области тазобедренного сустава (вокруг большого вертела или в области ягодиц). Эти явления исчезают после проведения латерального ОЭКС. Однако следует учитывать, что при артрозе тазобедренного сустава боль может локализоваться в области коленного сустава, в таких случаях необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование.
При сгибании голени может определяться увеличение вальгусной деформации, которая легко корректируется. При варусном стресс-тесте не должно наблюдаться вытеснения мениска. Кроме того, коленный сустав должен быть стабильным в ПЗ-направлении. Незначительно выраженный болевой синдром в латеральном отделе ПФС можно игнорировать.
б) Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава или остеотомия. Многие хирурги сомневаются в целесообразности эндопротезирования коленного сустава у пациентов, которые занимаются бегом. По моему мнению, при резком сужении суставной щели (по данным рентгенографии в ПЗ-проекции или проекции Розенберга) ОЭКС позволяет получить более надежный функциональный результат, чем высокая остеотомия большеберцовой кости, о чем свидетельствуют результаты одного рандомизированного исследования и клинический опыт.
1. Одномыщелковое эндопротезирование, двойное одномыщелковое эндопротезирование или тотальное эндопротезирование коленного сустава. У активных пациентов при артрозе медиального отдела коленного сустава и экструзии латерального мениска выполнение медиального ОЭКС может быть неэффективным. В этих случаях может наблюдаться прогрессирование патологии в латеральном отделе коленного сустава, особенно у пациентов с ожирением и при отсутствии очевидной варусной деформации.
Одним из вариантов является ТЭКС, однако у пациентов без нарушения целостности ПКС и ЗКС следует рассмотреть возможность выполнения более щадящего двойного ОЭКС. Двойное ОЭКС может быть целесообразным в двух группах пациентов: молодые и активные пациенты, у которых высока вероятность разрушения тотального эндопротеза, и пожилые ослабленные пациенты, у которых это менее обширное вмешательство позволит снизить риск системных осложнений.
2. Выбор платформы: подвижная или фиксированная. ОЭКС позволяет получить хороший результат при использовании как подвижной, так и фиксированной платформы. В среднесрочных исследованиях не было выявлено существенных различий, поэтому выбор зависит от желания хирурга и пациента, а также нормативно-правовых особенностей. В своей практике я рекомендую использовать имплантаты с подвижными вкладышами, если у пациента отмечается повышенный риск износа имплантата с фиксированной платформой.
3. Метод фиксации. Цементная фиксация дает хорошие отдаленные результаты при использовании имплантатов с фиксированной платформой. При использовании имплантатов с подвижной платформой хорошо себя зарекомендовала бесцементная фиксация. По моему опыту, бесцементные имплантаты с подвижной платформой весьма привлекательны, поскольку при их использовании наблюдается очень низкая частота расшатывания компонентов. Единственная проблема касается ранних перипротезных переломов.
4. Недостаточность передней крестообразной связки. ОЭКС может выполняться при недостаточности ПКС (при условии отсутствия нестабильности) у пожилых пациентов или пациентов с низкими функциональными требованиями. Как правило, у пациентов пожилого возраста часто развивается тугоподвижность, тогда как симптомы нестабильности наблюдаются редко. До тех пор, пока коленный сустав остается в варусном положении, прогрессирование патологии в латеральном отделе маловероятно, а отсутствие ПКС редко является проблемой.
в) Планирование операции. До операции необходимо как минимум подобрать размер имплантата в соответствии с размерами плато большеберцовой кости и мыщелка бедренной кости.
Рентгенография в ПЗ (в положении стоя с полусогнутыми ногами) и боковой проекциях позволяет оценить степень варусной деформации большеберцовой кости (tibia vara) и внутрисуставной потери костной ткани. Глубину резекции большеберцовой кости следует учитывать с учетом варусного искривления, что позволит выбрать имплантат минимальной толщины и в то же время гарантировать, что эндопротез будет располагаться на самой твердой субхондральной кости.
С помощью рентгенограмм в боковой проекции можно в значительной степени определить задний наклон тибиального компонента и угол сгибания бедренного компонента. У лиц небольшого роста субконтинентального происхождения часто наблюдается более выраженный наклон плато кзади, его необходимо сохранить для обеспечения равномерного натяжения мягких тканей. При повреждении или отсутствии ПКС может быть целесообразно уменьшить угол заднего наклона. На рентгенограмме в боковой проекции может определяться некоторое смещение большеберцовой кости кпереди, что подтверждает результат клинической оценки.
Последний элемент планирования операции — выбор имплантата. В зависимости от особенностей конструкции варусный наклон тибиального компонента должен соответствовать ротации бедренного компонента во фронтальной и аксиальной плоскостях. Сферический бедренный компонент, конгруэнтный менисковому компоненту, не требует коррекции относительно нейтрального положения, напротив, при использовании кулачкового бедренного компонента может потребоваться его ротация во фронтальной плоскости на несколько градусов, чтобы обеспечить линейный, а не точечный контакт.
Все эти аспекты можно учесть с помощью 3D-планирования, основанного на данных МРТ или КТ. Несмотря на кажущееся увеличение сложности, 3D-планирование позволяет заранее описать практически все переменные, так что в ходе операции потребуется лишь подтвердить правильность предоперационных измерений. Наиболее наглядным примером является изготовление макета резецируемой большеберцовой кости на 3D-принтере (с последующей стерилизацией). Это позволяет резецировать участок кости нужной формы и размера и подтвердить правильность резекции во всех плоскостях.
г) Выравнивание компонентов. Методика КВ позволяет индивидуализировать имплантацию компонентов эндопротеза коленного сустава. Согласно принципу КВ, компоненты устанавливаются в анатомическое положение (истинное воспроизведение поверхности) и выравниваются с учетом кинематики (относительно цилиндрической оси бедренной кости) компонентов, что позволяет восстановить уровень и ориентацию суставной поверхности и улучшить взаимодействие между компонентами эндопротеза (то есть биомеханику сустава).
Интересно отметить, что принципы ОЭКС, предложенные Филиппом Картье (Philippe Cartier), согласуются с принципами КВ, но отличаются по формулировке (рис. 1). В то же время методика МВ подразумевает системную ориентацию компонентов эндопротеза (стандартизированная имплантация) по отношению к механическим осям бедренной и большеберцовой костей. Эта методика не учитывает индивидуальные анатомические особенности коленного сустава, но, как полагают, позволяет обеспечить надежную имплантацию.
Рисунок 1. Рентгенограммы левого коленного сустава в переднезадней проекции до (а) и после (b) проведения медиального одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава (с использованием фиксированной платформы) по методике кинематического выравнивания. Компоненты эндопротеза установлены в соответствии с исходной ориентацией суставных поверхностей
Компоненты неанатомического одномыщелкового эндопротеза Oxford® (с подвижной платформой) традиционно рекомендовали устанавливать по методике МВ, сохраняя при этом конституциональную ось конечности (угол между механическими осями бедренной и большеберцовой костей). Бедренный компонент системы Oxford® ориентируют во фронтальной плоскости параллельно механической оси бедренной кости, большеберцовый компонент позиционируют во фронтальной плоскости перпендикулярно механической оси большеберцовой кости и с задним наклоном 7°.
Индивидуальная имплантация компонентов эндопротеза Oxford® по методике КВ позволит воспроизвести анатомию медиального отдела коленного сустава и, возможно, получить лучший клинический результат благодаря сохранению большего объема большеберцовой кости и улучшению взаимодействия между костью и эндопротезом (более физиологичная нагрузка на костную опору) и между парами трения. По этой причине авторы предпочитают имплантировать одномыщелковые эндопротезы коленного сустава (как с подвижной, так и фиксированной платформой) по методике КВ (рис. 2).
Рисунок 2. Рентгенограммы левого коленного сустава в прямой (a, b) и боковой (c) проекциях, выполненные до и после медиального одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава по методике кинематического выравнивания. Установлен эндопротез Oxford® с подвижной платформой. Интраоперационные фотографии, иллюстрирующие хорошее взаимодействие между компонентами эндопротеза при разгибании (d) и сгибании (e)
д) Технические особенности. Пациента укладывают на операционный стол в положение лежа на спине как для выполнения ТЭКС или с фиксацией нижней конечности в держателе ноги. Обе укладки удобны. Положение лежа на спине удобно тем, что позволяет при необходимости выполнить ТЭКС или эндопротезирование пателлофеморального сочленения (ЭПФС). Использование пневматического жгута необязательно, если планируется бесцементная фиксация, но целесообразно, если потребуется цементная фиксация. Поскольку операция не должна длиться долго, использование жгута практически не вызывает осложнений.
е) Медиальное одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава. Осуществляют доступ к суставу и тщательно удаляют остеофиты из межмыщелковой области. Это должно обеспечить хорошую амплитуду разгибания в коленном суставе. Угол сгибания должен достигать 110° (при осторожном сгибании, а не только под действием силы тяжести), однако полного сгибания можно добиться только после удаления задних остеофитов.
При сгибании под углом 30° (с установленными ретракторами) не должно быть натяжения мягких тканей, а хирург может оценить количество ткани, утраченной при артрозе. При этом хирург определяет объем резекции, который должен быть минимальным, и направление остеотомии, необходимое для воспроизведения угла Картье (угол между суставной поверхностью большеберцовой кости и механической осью большеберцовой кости).
Каждую степень свободы следует рассматривать последовательно.
1. Угол варусного отклонения большеберцовой кости определяется предоперационно, но проверяется визуально. Средние популяционные значения этого угла составляют 3—5° при варусном и 1—3° при вальгусном положении коленных суставов. Нейтральное положение или вальгусное искривление метафиза встречается редко, а при выполнении ОЭКС может наблюдаться повышение риска проседания тибиального компонента из-за врезания в центральной части большеберцовой кости, которая значительно менее плотная по сравнению с остальными участками.
2. Задний наклон зависит от имплантата и особенностей пациента. Цель заключается в восстановлении линии сустава, исключение составляют случаи, когда угол наклона уменьшают в целях компенсации недостаточности крестообразных связок.
3. Осевое вращение — точно определить переднюю часть коленного сустава трудно. Ось сгибания коленного сустава достаточно надежна и должна использоваться при выполнении первого опила (в сагиттальной плоскости).
4. Глубина резекции должна быть минимальной и зависит от степени повреждения костной ткани и минимальной толщины имплантата.
5. Смещение в медиальном направлении — опил в сагиттальной плоскости должен доходить до межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Иногда это невозможно без удаления остеофитов в области мыщелка и отведения жирового тела и надколенника. На этом этапе может помочь некоторое разгибание ноги в коленном суставе.
Резецированный участок большеберцовой кости извлекают и оценивают его толщину и форму. В зависимости от формы может потребоваться коррекция. Часто необходимо скорректировать осевую ротацию и углубить латерально опил в сагиттальной плоскости. Следует оценить задний наклон.
После установки примерочного тибиального компонента приступают к обработке бедренной кости. На этом этапе амплитуда движений в коленном суставе составляет от полного разгибания до 100° сгибания. Это необходимо для подготовки бедренной кости. Устанавливают направители резекции бедренной кости, чтобы обеспечить правильную резекцию кости в положении сгибания. Поскольку при медиальном артрозе сгибательный промежуток всегда сохранен, его используют как ориентир, позволяющий восстановить ось сгибания, не создавая избыточного натяжения.
Параметры сгибательного промежутка определяют по результатам предоперационного анализа и плана (включая выбор имплантата). Если используется конструкция с фиксированной платформой, может потребоваться незначительная ротация резекционного блока во фронтальной плоскости, что позволит обеспечить конгруэнтность между опорной поверхностью и большеберцовой костью. Затем оценивают разгибательный промежуток и сравнивают его с планом.
При медиальном артрозе разгибательный промежуток всегда больше сгибательного из-за потери ткани, однако после операции сгибательный промежуток будет на 1 мм больше разгибательного, то есть как в норме. Вновь следует отметить, что при использовании конструкции с фиксированной платформой могут потребоваться незначительная ротация резекционного блока и его смещение, при использовании подвижной платформы достаточно нейтрального положения.
При установке резекционного блока могут возникнуть две распространенные ошибки: слишком медиальное позиционирование резекционного блока у крупных пациентов (из-за выталкивания блока крупным надколенником) и невозможность достаточного сгибания ноги в коленном суставе при формировании сгибательного промежутка. При чрезмерной медиализации бедренного компонента может возникать импинджмент мягких тканей, при этом если угол опила при формировании сгибательного промежутка составляет <95°, то возникают проблемы в достижении баланса сгибательного и разгибательного промежутков.
Существует несколько способов, позволяющих точно сбалансировать сгибательный и разгибательный промежутки. В идеальной ситуации коленный сустав стабилен в положении разгибания; при варусной и вальгусной нагрузке раскрытие суставной щели составляет всего один миллиметр. При выполнении вальгусного и варусного стресс-тестов определяется некоторая подвижность даже при полном разгибании, однако величина раскрытия суставной щели составляет <1 мм. При балансировке медиального отдела должна ощущаться стабильность при полном разгибании.
Необходимо исключить наличие костного импинджмента в межмыщелковой вырезке, поскольку остеофиты большеберцовой и бедренной костей могут препятствовать полному и безболезненному разгибанию голени. Следует убедиться, что высота большеберцового компонента не препятствует сгибанию. Возможно, потребуется удалить остеофиты с задней поверхности мыщелка бедренной кости (их выявляют в ходе предоперационного анализа и планирования), чтобы обеспечить полное сгибание без возникновения импинджмента.
ж) Латеральное одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава. Хирургический доступ к латеральному отделу в целом напоминает доступ к медиальному отделу, но имеет несколько важных отличий.
После осуществления доступа к коленному суставу отсекают переднюю часть мениска и тщательно удаляют остеофиты в области межмыщелковой борозды, надколенника и надколенниковой поверхности бедренной кости, чтобы обеспечить полное сгибание и разгибание.
Затем ногу сгибают в коленном суставе и укладывают в положение «четверки». В этом положении поверхность большеберцовой кости хорошо визуализируется, что позволяет установить тибиальный резекционный блок. Как и при медиальном ОЭКС, резекция большеберцовой кости должна быть экономной, что позволит сохранить наиболее прочную субхондральную кость и установить тибиальный компонент наименьшей толщины. Угол опила определяют индивидуально для каждого пациента, как правило, он составляет 1 или 2° варуса (средний угол отклонения метафиза большеберцовой кости при варусной деформации коленных суставов).
Резецированный участок большеберцовой кости извлекают и оценивают. С латеральной стороны наиболее распространенной ошибкой является слишком латеральный опил в сагиттальной плоскости (из-за помех в виде сухожилия надколенника и жирового тела). Разгибание ноги в коленном суставе до 45° (оставив положение «четверки») позволяет уменьшить натяжение разгибательного аппарата, благодаря этому хирург может отвести надколенник медиально и получить сагиттальный доступ.
В области сгибательной фасетки определяется наибольший износ хряща, при этом в дистальном отделе разгибательной фасетки толщина хряща не уменьшается. Таким образом, при выполнении латерального ОЭКС необходимо достаточно уменьшить высоту разгибательного промежутка, чтобы обеспечить полное разгибание без натяжение медиальных структур.
При варусной нагрузке в положении сгибания ширина суставной щели должна быть по меньшей мере на 2 мм больше, чем в положении разгибания, кроме того, при полном разгибании суставная щель должна раскрываться не менее чем на 1 мм, при этом края компонентов не должны сталкиваться друг с другом при глубоком сгибании или разгибании. В некоторых случаях коленный сустав (при застарелой вальгусной деформации) может быть шире, чем позволяет диапазон размеров конструкции, поэтому сагиттальный опил может быть более латеральным, что позволяет разместить большеберцовый компонент под бедренным.
з) Ведение пациента в послеоперационном периоде и оценка результата. При любом виде щадящего эндопротезирования послеоперационный период протекает вполне стандартно. В частности, необходимо заживление большеберцовой кости, а если сохранена некоторая варусная деформация коленного сустава, нагрузка в этот период может быть опасной. Осевая нагрузка должна увеличиваться постепенно и с учетом болевого синдрома. Поскольку крестообразные связки интактны, кинематика сустава остается без изменений.
Таким образом, маловероятно, что возникнут показания к активному восстановлению движений под анестезией, и поэтому в принудительном назначении ранней разработки объема движений нет необходимости. Естественно, специалисты по лечебной физкультуре будут поощрять более быструю реабилитацию, но это не рекомендуется. В течение первых 3—4 нед после операции обязательно использование средств опоры при ходьбе.
Критерии исхода при ОЭКС отличаются от критериев исхода при ТЭКС. Мы рекомендуем использовать критерии двух разных типов: личностные и физические. Личностные критерии должны учитывать один или два вида деятельности, которые нравятся или нравились пациенту. Их используют как основные показатели результата.
Для оценки физических критериев могут использоваться разные методы. Существуют мобильные приложения, которые позволяют оценить время, затраченное на выполнение заданной последовательности упражнений, а также максимальную скорость, среднюю скорость и т.д. Кроме того, можно отслеживать прогресс на беговой дорожке, оценивая максимальную скорость ходьбы, частоту шагов и длину шага. Наконец, чувствительными параметрами, которые позволяют оценить степень восстановления пациента, являются база шага и стабильность ходьбы.
У здорового взрослого с хорошими показателями силы и равновесия база шага узкая, а все шаги практически одинаковы. При физической слабости ширина базы шага и вариабельность ходьбы увеличиваются. Сохранение естественной ориентации суставной щели и крестообразных связок позволяет восстановить характеристики нормальной ходьбы. При тотальном эндопротезировании сустава этого сложно добиться. Указанные переменные сложно измерить без использования специального оборудования.
Все эти физические параметры продолжают улучшаться как минимум в течение 12 мес после операции, однако >85% улучшения наблюдается в течение первых 6 мес.
и) Осложнения и их лечение. Результат ОЭКС, выполненного по методике КВ, редко бывает неудовлетворительным, однако частота повторных вмешательств может быть выше, чем после тотального эндопротезирования. Этому есть две причины.
Во-первых, поскольку у пациентов возникает ощущение нормального коленного сустава, они склонны увеличивать физическую нагрузку, поэтому у пациента, вернувшегося на теннисный корт или в тренажерный зал, рано или поздно может произойти повреждение латерального мениска.
Во-вторых, после ОЭКС проще выполнять последующие оперативные вмешательства, поэтому повышается вероятность небольших корригирующих операций. Кроме того, теперь мы знаем, что ОЭКС позволяет успешно восстановить функцию, часто без необходимости ТЭКС.
При анализе последних 100 операций, выполненных нашей группой, было выявлено несколько причин повторных вмешательств.
1. Износ или перелом вкладыша. Если вкладыш износился более чем через 10 лет активной жизни, это следует считать успехом. В этой ситуации замена вкладыша — это все, что нужно для восстановления функции, и, по всей вероятности, второй замены вкладыша не потребуется, поскольку пациент будет намного старше.
2. Вывих вкладыша. Как правило, это осложнение является следствием нестабильности или технической ошибки. В любом случае необходимо устранить ошибку и рассмотреть вопрос о ревизионном вмешательстве и установке тибиального компонента с фиксированным вкладышем. Эта операция проста в исполнении и не затратна с точки зрения функции и долговечности, однако повторные вывихи тяжелее переносятся психологически.
3. Прогрессирование дегенеративных изменений в контралатеральном отделе сустава. Если подобные изменения возникают в течение первых 2 лет, это может свидетельствовать об ошибках в диагностике, определении варианта лечения или выборе размера имплантата. В любом случае пациенту следует предложить два варианта: ТЭКС или эндопротезирование другого мыщелка. Эндопротезирование другого мыщелка — более щадящая операция, которую следует планировать так же, как и первичное ОЭКС. Наиболее важно оценить состояние ПФС и центральной оси.
Как у молодых, так и у пожилых ослабленных пациентов необходимо внимательно подходить к выполнению эндопротезирования другого мыщелка и не допускать чрезмерного натяжения ПКС.
4. Инфекционные осложнения. Глубокие инфекции развиваются редко, поскольку операция не предполагает обширного иссечения тканей, и, следовательно, биопленка формируется на поверхности меньшего размера. В этом случае рекомендуется ранний активный открытый лаваж и замена пластиковых компонентов. Если эти мероприятия неэффективны, показано одно- или двухэтапное выполнение первичного ТЭКС. При двухэтапном выполнении вначале устанавливается цементный спейсер, который позволяет пациенту передвигаться (с использованием средств опоры).
5. Перипротезные переломы большеберцовой кости. Это осложнение чаще развивается на фоне терапии бисфосфонатами и при бесцементной фиксации тибиальных компонентов. Риски можно свести к минимуму, если выполнить резекцию большеберцовой кости под правильным варусным углом и обеспечить минимальную толщину резецируемой кости. При нарастании болевого синдрома в послеоперационном периоде показаны раннее выполнение повторной рентгенографии и КТ для подтверждения или исключения диагноза.
При неполном перипротезном переломе (если он выявлен рано) может выполняться фиксация двумя винтами без использования пластины. При «проседании» мыщелка может быть выполнена фиксация опорной пластиной. Если костная пластика и фиксация пластиной неэффективны, необходимо решить вопрос об индивидуальном эндопротезировании мыщелка. Это позволит сохранить крестообразные связки и остальные отделы коленного сустава.
6. Выполнение тотального эндопротезирования коленного сустава после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава. При разрушении остальных отделов коленного сустава я предпочитаю выполнять ТЭКС из того же артротомного доступа. Лично я выполняю ТЭКС по методике КВ, поскольку было показано, что она позволяет минимизировать необходимость использования интрамедуллярных ножек и аугментов и получить более высокую клиническую оценку. Эта операция несложна и требует внимания всего к двум техническим моментам.
Кинематическая резекция большеберцовой кости. Для определения правильного угла варусного отклонения могут использоваться предоперационные рентгенограммы (до ОЭКС) или рентгенограммы противоположного сустава. После осторожного удаления тибиального компонента выполняют первичную резекцию кости с интактной стороны на толщину имплантата. Если кость не была удалена с медиальной стороны, может потребоваться коррекция резекции с увеличением на 2 мм.
Кинематическая резекция бедренной кости. Бедренный компонент выравнивают в соответствии с кинематической методикой, сохраняя наклон суставной поверхности большеберцовой кости. При установке большинства тотальных эндопротезов требуется больший объем резекции, чем при выполнении ОЭКС, поэтому можно установить резекционный блок, выполнить как можно большую часть операции, а затем медленно и осторожно извлечь бедренный компонент.
7. Не лучше ли сразу выполнить тотальное эндопротезирование коленного сустава по методике кинематического выравнивания? Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) — эффективная и безопасная операция, однако значительно более щадящее ОЭКС позволяет в 2 раза снизить риск серьезных осложнений (инфекций или острого нарушения мозгового кровообращения) у пациентов пожилого возраста.
У более молодых пациентов с высокими функциональными требованиями ОЭКС позволяет обеспечить более естественную походку (возможность ходить с более высокой скоростью по поверхностям с разным уклоном) и получить лучший функциональный результат в сравнении с ТЭКС.
к) Клинический пример. Пациентка Н. 53 лет. В анамнезе — реконструкция ПКС 30 лет назад (травма была получена при катании на лыжах). Несколько хирургов рекомендовали ТЭКС, от которого пациентка категорически отказалась. Пациентка вела активный образ жизни, однако в настоящее время она не может играть в теннис или кататься на лыжах.
При осмотре отмечено значимое увеличение варусной деформации при осевой нагрузке. Варусная деформация хорошо поддавалась пассивной коррекции (с жесткой фиксацией в крайнем медиальном положении). При осторожной вальгусной нагрузке не наблюдалось значимой ПЗ-нестабильности.
При рентгенологическом исследовании диагностирован гонартроз V степени по Альбеку (Ahlback), определялась значительная потеря костной ткани в медиальном отделе, выявлены многочисленные остеофиты. В латеральном отделе видимой патологии не выявлено (рис. 3).
Рисунок 3. Предоперационные рентгенограммы коленного сустава, выполненные у пациентки Н. 53 лет. Пациентка перенесла реконструкцию передней крестообразной связки 30 лет назад и находится в хорошей физической форме. Отмечается значимая потеря костной ткани в медиальном отделе, суставные поверхности в латеральном отделе инконгруэнтны. Определяются множественные остеофиты. Большеберцовая кость несколько смещена кпереди
В ходе предоперационного планирования был подобран размер эндопротеза, определено его положение. Выявлен значительный износ суставной поверхности большеберцовой кости в заднем отделе. Было запланировано уменьшение варусного наклона суставной поверхности с 11 до 5° (рис. 4).
Рисунок 4. Предоперационное планирование — выбор размера и определение положения имплантата. Тибиальный компонент планировалось установить с медиальным наклоном 5° (а) и задним наклоном 8° (b). Бедренный компонент планировалось установить в нейтральном положении относительно фронтальной плоскости (c) и с углом сгибания 7° (d)
В ходе операции выявлено, что целостность трансплантата в целом сохранена. После коррекции варусной деформации коленный сустав был довольно стабильным, как и предполагалось до операции.
В течение 2 лет после операции отмечалось стойкое прогрессирующее улучшение функции и был достигнут отличный объем движений. Пациентка возобновила занятия теннисом и лыжами (рис. 5). Через 1 год после операции коленный сустав оставался стабильным, угол варусной деформации составлял 1—2°. На послеоперационных рентгенограммах определяется варусный наклон суставной щели и отмечается хорошая коррекция деформации, суставные поверхности латерального отдела конгруэнтны (рис. 6).
Рисунок 5. Самостоятельная оценка пациентом лечения (до операции и в течение 20 мес после операции): получены максимальные оценки по оксфордской шкале и EQ-5D, при этом функциональные показатели продолжают улучшаться по истечении 1 года
Рисунок 6. Рентгенограммы, выполненные через 1 год после операции. Достигнута некоторая коррекция оси конечности с сохранением варусного положения, наклон суставной щели составляет 5° (в соответствии с планом)
