а) Основные положения. Эндопротезирование коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок вызывает интерес, поскольку позволяет сохранить переднюю крестообразную связку и межмыщелковое возвышение большеберцовой кости. Идея эндопротезирования коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок не нова, но нельзя не отметить появление новых конструкций эндопротезов.
Прежде чем принимать решение о выполнении ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок, необходимо рассмотреть пять основных вопросов.
• Сохранение обеих крестообразных связок при выполнении ТЭКС является трудной задачей, однако позволяет получить отличный функциональный результат и обеспечить длительную выживаемость эндопротеза.
• При сохранении обеих крестообразных связок удается получить более физиологичную кинематику и лучшую функцию, чем при резекции одной или обеих связок.
• При выполнении эндопротезирования коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок требуется меньший объем резекции кости и мягких тканей. Помимо этого, сохранение обеих крестообразных связок позволяет получить более физиологичную передачу усилий при осевой нагрузке.
• При сохранении обеих крестообразных связок необходимо обеспечить правильное натяжение всех связок. Суставная щель, ось конечности и профили поверхностей должны полностью соответствовать нормальному (конституциональному или до развития артроза) коленному суставу пациента.
• Согласно результатам парных двусторонних исследований, пациенты предпочитают ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок другим вариантам эндопротезирования коленного сустава. Пациенты ощущают сустав как более нормальный, реже жалуются на шум, испытывают большую уверенность при ходьбе по лестнице и сохраняют большую стабильность в положении стоя на одной ноге.
Эндопротезирование коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок имеет несколько функциональных преимуществ в сравнении с другими видами эндопротезирования коленного сустава. Оно позволяет достичь ощущения более естественного сустава, обеспечить чувство большей надежности при сгибании с осевой нагрузкой, получить более физиологичные показатели биомеханики и обеспечить стабильный коленный сустав с отличной амплитудой движений.
Кроме того, эндопротезирование коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок имеет несколько преимуществ, касающихся проведения самой операции. Этот вариант эндопротезирования позволяет сохранить больше кости и мягких тканей, а также обеспечить более физиологичную нагрузку на большеберцовую кость, поскольку осевая нагрузка не передается в центр большеберцовой кости через интрамедуллярную ножку. Методика имплантации более сложна, но менее инвазивна, поскольку в ходе операции большеберцовую кость не выводят кпереди.
Большинство хирургов предпочитают резецировать одну или обе крестообразные связки, в этом случае стабильность коленного сустава и движения в нем определяются формой имплантата. Кроме того, выведение большеберцовой кости кпереди позволяет легко обеспечить удобный обзор операционного поля. Однако с появлением лучших методик и инструментов резекция крестообразных связок превратилась в ненужный компромисс ради удобства. Некоторые хирурги утверждают, что ПКС не всегда функциональна или что ее кинематику невозможно восстановить.
Однако в некоторых случаях сохранение ПКС — единственный способ сохранить функцию коленного сустава. Эндопротезирование коленного сустава часто приходится выполнять более молодым и активным пациентам. ПКС интактна более чем у 60% пациентов, которым предстоит ТЭКС, причем вне зависимости от возраста и стадии заболевания.
б) История эндопротезирования коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок. Первый тотальный мыщелковый эндопротез коленного сустава подразумевал сохранение обеих крестообразных связок. Д-р Чарльз О. Таунли (Charles О. Townley) разработал чертеж эндопротеза коленного сустава, будучи ординатором больницы Форда.
Сэр Джон Чарнли (John Charnley), который в 1948 г. был приглашенным профессором, без энтузиазма воспринял идею Таунли, заявив, что будет имплантировано слишком много металла. В 1951 г. Таунли начал использовать только тибиальный компонент с сохранением обеих крестообразных связок (рис. 1). Другие эндопротезы коленного сустава, используемые в 1950—60-х гг., представляли собой шарнирные или сдвоенные одномыщелковые конструкции.
Рисунок 1. Фотография тибиальной суставной пластины Таунли, используемой с 1951 по 1971 г.
У 75% пациентов, перенесших имплантацию суставной пластины Таунли, был получен хороший клинический результат. В 1959 г. Таунли начал дополнительно устанавливать надколенниковый имплантат МакКивера (McKeever), а для замещения поверхности мыщелков и блока бедренной кости начал использовать полиуретановую пену (остамер), которую применяли для химического остеосинтеза при несросшихся переломах. Это был первый тотальный мыщелковый эндопротез коленного сустава (рис. 2).
Рисунок 2. Рентгенограммы, выполненные через 33 года после имплантации тибиальной пластины Таунли и эндопротеза надколенника Мак-Кивера. Полиуретан, используемый для замещения суставной поверхности бедренной кости, износился, однако функция коленного сустава остается хорошей
По внешнему виду и функции он не отличался от тотальных мыщелковых имплантатов, которые появились в 1970-х гг.. Полиуретан — гидрофильное соединение. Полиуретан, который использовал Таунли, в конечном итоге размягчался, всасывался и выводился с мочой.
Полиуретан был отозван производителем после нескольких сообщений о неудачах при его использовании в остеосинтезе и артродезировании. Тем не менее при выполнении операций на коленном суставе не было зарегистрировано ни одного неудовлетворительного клинического результата, несмотря на использование термоотверждаемого акрила. Костная ткань способна к восстановлению при химическом и термическом воздействии. После всасывания полиуретана коленный сустав функционировал, как при проведении гемиартропластики.
Ни в одном случае не возникло показаний к ревизии, а у нескольких пациентов коленный сустав оставался функциональным >30 лет.
После появления полиэтилена Таунли стал использовать металлические бедренные компоненты и полиэтиленовые тибиальные и надколенниковые компоненты. Клотье (Cloutier) и соавт. представили конструкции эндопротезов с сохранением обеих крестообразных связок и в целом добились успеха. Таунли усовершенствовал собственную конструкцию эндопротеза, позволяющего сохранить обе крестообразные связки, и успешно использовал ее в течение 40 лет.
в) Обоснование целесообразности эндопротезирования коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок. В основе нормальной функции коленного сустава лежит плавное, непрерывное движение, которое обеспечивается стабильными, хорошо увлажненными суставными поверхностями с низким коэффициентом трения. Эндопротезирование коленного сустава предполагает компромисс между стабильностью и подвижностью. Для большинства хирургов этот компромисс включает удаление одной или обеих крестообразных связок.
В эндопротезировании коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок используется другой подход, который подразумевает экономную резекцию кости и минимальное ограничение степеней свободы, что позволяет обеспечить более естественные движения в коленном суставе в сравнении с другими вариантами эндопротезирования. Хорошо выполненное ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок позволяет получить практически нормальную функцию коленного сустава. Резекция крестообразных связок — ненужная дань привычкам и традициям.
г) Общие показания к эндопротезированию коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок. Можно предполагать, что любой современный тотальный эндопротез коленного сустава позволит улучшить функцию и уменьшить болевой синдром, обладая при этом удовлетворительной выживаемостью. По данным большинства исследований, 20% пациентов имеют претензии к качеству лечения даже при отсутствии осложнений.
ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок — сложная операция. Необходима точная хирургическая техника, а также практические навыки, знание методики и умение работать в условиях ограниченного операционного поля. Эндопротезирование коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок предполагает функциональную целостность ПКС, хотя некоторые волокна ПКС всегда разрушаются вследствие заболевания. Отсутствие признаков нестабильности при выполнении тестов Лахмана и «переднего выдвижного ящика» — достаточное свидетельство функциональной целостности ПКС.
Допускается наличие варусной, вальгусной деформации и сгибательной контрактуры до 15° (рис. 3). Возраст не препятствует проведению ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок.
Рисунок 3. Современный тотальный эндопротез коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок у пациента, перенесшего реконструкцию передней крестообразной связки в анамнезе
д) Наилучшие показания. Эндопротезирование коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок принесет максимальную пользу активным пациентам, которым необходима уверенность в таких движениях, как приседания на одной ноге. Пациенты, перенесшие реконструкцию ПКС, особенно заинтересованы в сохранении связки, поскольку понимают ее ценность (см. рис. 3). Некоторые пациенты настолько настроены на эндопротезирование коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок, что готовы на предварительную реконструкцию ПКС.
Пациенты с сосудистой патологией также заинтересованы в эндопротезировании коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок, поскольку эта операция не предполагает выведения голени кпереди и, следовательно, позволяет избежать повреждения сосудистых структур из-за их натяжения. Кроме того, благодаря отсутствию интрамедуллярной ножки эндопротезирование с сохранением обеих крестообразных связок может выполняться у пациентов с металлоконструкциями в костномозговом канале большеберцовой кости. Таким образом, можно избежать дополнительной операции по удалению фиксаторов из большеберцовой кости.
е) Специфические осложнения. К специфическим осложнениям эндопротезирования коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок относят перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и разрыв ПКС. Как правило, эти осложнения возникают интраоперационно при разгибании ноги в коленном суставе. В этом случае выбирают другой вариант эндопротезирования или выполняют восстановление (реконструкцию) ПКС или межмыщелкового возвышения. При переломе межмыщелкового возвышения возможна его фиксация с помощью винтов.
При разрыве ПКС может выполняться реконструкция с помощью трансплантата, однако это затрудняет процесс проведения ТЭКС. Чаще при разрыве ПКС рекомендуется устанавливать имплантат с высокой конгруэнтностью в медиальном отделе.
При использовании некоторых старых конструкций могут возникать переломы основания большеберцового компонента и иногда переломы полиэтиленового вкладыша. Перелом обнаруживается при контрольной рентгенографии. Необходимость ревизии определяют в зависимости от функции коленного сустава. Использование большеберцовых компонентов из кованого хромокобальтового сплава позволяет избежать этого осложнения.
Недавно был зарегистрирован случай расшатывания тибиального компонента эндопротеза с сохранением обеих крестообразных связок, что, по мнению авторов, было связано с недостатками конструкции и методики имплантации. Этот имплантат более не имеет массового распространения.
Натяжение дегенеративно измененных волокон ПКС в процессе имплантации может привести к формированию рубца вокруг ПКС и ограничению движений. Натяжение происходит из-за недостаточной резекции бедренной или большеберцовой кости или использования слишком толстого полиэтиленового вкладыша. Эндопротез с сохранением обеих крестообразных связок не должен устанавливаться с таким же натяжением связок, как при использовании других конструкций. Интактная ПКС обеспечивает необходимую стабилизацию. Восстановление движений достигается путем мобилизации ПКС.
ж) Методика выравнивания. Выравнивание имеет ключевое значение. Несмотря на то что представляется целесообразным использовать методику КВ, мой опыт показывает, что может применяться методика скорректированного МВ, которая подразумевает варизацию на 2—3° по отношению к механической оси коленного сустава. Как правило, при обработке большеберцовой кости формируют наклон плато кзади под углом 6°. Предпочтительно использовать экстрамедуллярные направители для большеберцовой кости, поскольку при эндопротезировании с сохранением обеих крестообразных связок костномозговой канал не вскрывают.
По отдельности выполняют сагиттальную и поперечную резекцию медиальной и латеральной частей тибиального плато. Как правило, используют стандартные инструменты, однако в последнее время появились робототехнические средства. Необходимость в сложных инструментах отсутствует, но хирургическая техника должна быть тщательной и поэтапной.
з) Поэтапная хирургическая техника. Секрет успешного эндопротезирования коленного сустава заключается в точном восстановлении анатомических особенностей и сохранении стратегически важных связок. Эндопротезирование коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок требует глубокого понимания особенностей коленного сустава пациента. В основе творческого подхода лежит освоение простоты концепции. Баланс связочного аппарата достигается без резекции или мобилизации крестообразных связок. Вначале достигается выравнивание и баланс при разгибании. С этой целью корректируют деформацию во фронтальной плоскости и выполняют соответствующую мобилизацию капсулы и коллатеральных связок.
Сначала выполняют обработку бедренной кости. Точность дистальной резекции бедренной кости оценивают с помощью вставки. Используют несвязанный бедренный компонент с мыщелками анатомической формы. Бедро разворачивают кнаружи под углом 3°. Необходимо очень аккуратно позиционировать бедренный компонент, передний фланец должен располагаться на одном уровне с надколенниковой поверхностью. Бедренный компонент устанавливают непосредственно на заднюю поверхность мыщелка, предварительно удалив остатки хряща или остеофиты.
При обработке большеберцовой кости межмыщелковое возвышение защищают с помощью штифтов, а во избежание «зарубки» используют направитель.
Бугорки межмыщелкового возвышения и места прикрепления крестообразных связок остаются нетронутыми. Большеберцовый компонент устанавливают в положение небольшой наружной ротации, по направлению волокон ПК.С. Правильность резекции большеберцовой кости оценивают с помощью вставки, цель заключается в возможности использования наиболее тонкого вкладыша (8 мм). При недостаточной резекции бедренной или большеберцовой кости или при неправильном балансе связок существует риск перелома межмыщелкового возвышения и (или) разрыва ПКС при разгибании ноги в коленном суставе.
Важно обеспечить правильное натяжение связок. Движения в коленном суставе должны быть плавными и в полном объеме. Остаточных контрактур быть не должно.
Спереди подготавливают область для киля тибиального компонента. Вначале устанавливают большеберцовый компонент, а затем бедренный. Обрабатывают надколенник и устанавливают эндопротез надколенника куполообразной формы. Оценивают траекторию движения надколенника. Поскольку положение суставной щели не меняется, а коленный сустав сбалансирован, выполнять мобилизацию латеральной поддерживающей связки надколенника необязательно.
и) Данные клинических исследований, подтверждающие эффективность тотального эндопротезирования коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок. ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок выполняют с 1971 г. С тех пор улучшилось качество полиэтилена, материального исполнения большеберцового компонента и инструментов. В 1973 г. Таунли впервые опубликовал результаты 80 случаев ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок, через 2 года у 84% пациентов сохранялся хороший или отличный результат. В 1985 г. он опубликовал результаты 532 операций.
Хороший и отличный результат был получен в 89% случаев; период наблюдения составил от 1,5 до 11 лет. Расшатывание большеберцового компонента наблюдалось в 2% случаев. В 1988 г. Таунли представил результаты своей работы в послании президента к Американскому обществу по заболеваниям коленного сустава. Кроме того, он впервые использовал пористое покрытие для бесцементной фиксации. Выживаемость имплантатов в течение 16 лет после проведения ТЭКС у 1700 пациентов составила 92%, у 90% пациентов был получен хороший или отличный результат.
В 1977 г. Клотье (Cloutier) разработал тотальный эндопротез коленного сустава Hermes АС. Выживаемость эндопротезов в течение 22 лет наблюдения составила 82%, в 12% случаев выполнялись ревизии по поводу износа полиэтилена, а в 4,3% случаев — по поводу асептического расшатывания. У 87% пациентов были получены хорошие или отличные результаты. Средняя подвижность в ПЗ-направлении составила 1 мм. По данным Бьюкела (Buechel) и Паппаса (Pappas), 20-летняя выживаемость имплантатов при ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок и менисковым вкладышем составила 91%.
Авторы выполнили анализ конкурирующих рисков для оценки 23-летней выживаемости эндопротезов (537 случая ТЭКС) и выявили, что выживаемость составила 94%, а основной причиной ревизионных вмешательств (5,6% случаев) становился износ полиэтилена. У двух пациентов произошел поздний разрыв ПКС. Через 23 года после выполнения ТЭКС средняя подвижность в ПЗ-направлении составила 2 мм, выполнено две ревизии по поводу нестабильности.
1. Удовлетворенность пациентов. Выживаемость имплантата — не синоним удовлетворенности пациента. Общепринятые шкалы для самостоятельной оценки лечения пациентами могут быть неточными. Именно поэтому при составлении вышеупомянутого 23-летнего обзора было составлено пять вопросов (табл. 1). Получены следующие результаты: у 96% пациентов оправдались ожидания по поводу купирования болевого синдрома, 95% пациентов возобновили свою привычную физическую активность, у 69% пациентов оправдались ожидания по поводу занятий спортом, 90% пациентов были полностью удовлетворены результатом и 75% пациентов рекомендовали бы операцию другому человеку.
2. Предпочтения пациентов. Определение предпочтений пациентов — альтернатива стандартным методам самооценки исхода лечения пациентом. Это другой способ оценки относительной важности определенных показателей с точки зрения пациента. Исследования по оценке предпочтений пациентов касаются определения ценностей пациента. Предпочтения пациента исходят непосредственно от пациента и не интерпретируются. Предпочтения пациентов — это лучший способ выбрать один из вариантов лечения, когда невозможно явно выявить превосходство и когда взгляды пациентов значительно различаются друг от друга или отличаются от взглядов специалистов здравоохранения.
Это очень мощный инструмент для оценки результатов эндопротезирования коленного сустава, поскольку хирурги имеют сильные предпочтения как в отношении методики операции, так и в отношении имплантатов. Предпочтения хирурга могут не соответствовать ценностям пациента.
Сравнивать пациентов и операции трудно независимо от того, насколько тщательно исследование было спланировано и выполнено. В исследованиях по оценке сходств и различий для некоторых заболеваний принимают участие близнецы, но не клоны. В исследованиях по оценке двустороннего эндопротезирования коленного сустава пациенты служат собственным контролем, что исключает влияние таких факторов, как личность, возраст, пол, диагноз, качество кости и уровень физической активности. Если операции выполняет один хирург, который отбирает пациентов с одинаковыми показаниями и использует одинаковые технические средства и методы лечения, это гарантирует высокий уровень достоверности данных.
В 1987 г. автор инициировал исследование по оценке предпочтений пациентов. В исследование было включено 640 пациентов (1280 коленных суставов) и выполнена проспективная оценка предпочтений, касающихся тотальных эндопротезов коленного сустава. Двустороннее ТЭКС выполняли поэтапно и использовали разные эндопротезы, которые выбирали вслучайном порядке (рис. 4). Использовали пять разных конструкций эндопротезов: с сохранением обеих крестообразных связок (ПКС/ЗКС), с осью вращения в медиальном отделе (medial pivot, МР), заднестабилизированный эндопротез (posterior stabilized; PS), с сохранением ЗКС и с подвижным вкладышем (mobile bearing; МВ).
Рисунок 4. Два разных эндопротеза (заднестабилизированный и с сохранением обеих крестообразных связок) у одного пациента
Все операции выполняли по одной методике, за исключением незначительных отклонений, необходимых для установки разных имплантатов. Средние и неудовлетворительные результаты были исключены, чтобы обеспечить обоснованное сравнение. Минимальный период последующего наблюдения составил 4 года. Критериям включения соответствовал 551 пациент (1102 коленных сустава). Помимо прочего, была выполнена оценка шума, возникающего после эндопротезирования коленного сустава. У 50 пациентов была выполнена оценка температуры синовиальной жидкости с помощью термодатчика (для оценки количества теплоты, выделяемой имплантатом).
Тип эндопротеза не влиял на объем движений, уменьшение болевого синдрома, выравнивание оси конечности и стабильность. Эндопротезы с сохранением обеих крестообразных связок выделяли наименьшее количество теплоты и производили наименьший шум. Заднестабилизированные эндопротезы производили наибольший шум, выделяли второе по величине количество теплоты и занимали последнее место в списке предпочтений пациентов. Эндопротезы с осью вращения в медиальном отделе находились на предпоследнем месте по уровню шума и были наиболее предпочитаемыми вместе с эндопротезами с сохранением ПКС и ЗКС.
Для описания предпочтений пациенты использовали следующие формулировки: более естественное ощущение, большая уверенность при ходьбе по лестнице, лучшая устойчивость в положении стоя на одной ноге, стабильность при сгибании, меньше щелчков, хруста и треска, не знаю. В целом 89% пациентов предпочли эндопротезы с сохранением ПКС и ЗКС вместо заднестабилизированных, 76% пациентов предпочли эндопротезы с осью вращения в медиальном отделе вместо заднестабилизированных эндопротезов и конструкций с сохранением ЗКС, 61% пациентов предпочли эндопротезы с осью вращения в медиальном отделе вместо эндопротезов с подвижным вкладышем.
к) Особенности конструкции эндопротезов с сохранением обеих крестообразных связок. Успех ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок в наибольшей степени зависит от конструкции тибиального компонента. Желательно использовать наиболее тонкий компонент, но при этом прочный, поскольку первые большеберцовые имплантаты ломались. Поддерживающий киль расположен на нижней поверхности большеберцового компонента. Прочная фиксация к большеберцовой кости обеспечивается с помощью штифтов или винтов. Небольшая площадь контакта с поверхностью большеберцовой кости (в сравнении с другими конструкциями тотальных эндопротезов) требует высокой точности при имплантации большеберцового компонента с сохранением обеих крестообразных связок.
Компоненты цементной и бесцементной фиксации позволяют получить одинаковый результат. В 1970-х гг. использовался большеберцовый имплантат, полностью изготовленный из полиэтилена. Для обеспечения модульности была добавлена металлическая основа. Износ обычного полиэтилена вызывал опасения и был наиболее распространенной причиной неудач. Улучшение качества полиэтилена и методов его стерилизации позволило существенно повысить износостойкость. Очень важную роль играет форма полиэтиленового вкладыша. На протяжении многих лет использовались плоские полиэтиленовые вкладыши, однако это не обеспечивало достаточный перекат латеральной части бедренного компонента кзади и, как следствие, приводило к ограничению сгибания (рис. 5).
Рисунок 5. Тотальный эндопротез Таунли, позволяющий сохранить обе крестообразные связки
Скошенная задняя часть латерального полиэтиленового вкладыша позволяет улучшить перекат кзади и увеличить амплитуду сгибания в коленном суставе. Медиальный вкладыш имеет небольшое углубление. Медиальный и латеральный вкладыши могут различаться по толщине на 1—2 мм. Основание большеберцового компонента имеет анатомическую, а не симметричную форму.
Бедренный компонент эндопротеза с сохранением обеих крестообразных связок несколько отличается от большинства других тотальных эндопротезов с сохранением ЗКС. Медиальный мыщелок бедренной кости имеет несколько больший радиус кривизны, чем латеральный. Межмыщелковая борозда не просто заглублена, а имеет анатомическую форму. Необходимы правый и левый бедренные компоненты. Бедренный компонент изготавливается из хромокобальтового сплава и оксиниума, проводятся исследования по оценке использования полностью керамических моделей (см. рис. 3).
Зарегистрированные эндопротезы с сохранением обеих крестообразных связок имели конструктивные недостатки. Конструкции BP, Geomedic и Cloutier, использовались в 1970—80-х гг.. Бедренный компонент имел многорадиусную конструкцию и неанатомическую надколенниковую поверхность. Большеберцовый компонент и полиэтиленовые вкладыши были симметричными. Имплантацию проводили по методике МВ, что затрудняло достижение баланса ИКС и ЗКС. Будущее эндопротезирования коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок будет включать использование индивидуальных имплантатов, методику КВ, прецизионную подготовку кости и баланс связок.
л) Почему рекомендуют выполнять тотальное эндопротезирование коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок. Я рекомендую выполнять ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок у пациентов с интактными крестообразными связками и самыми высокими функциональными требованиями. ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок — технически сложная операция, но ее можно освоить. По мере накопления опыта она становится такой же воспроизводимой, как и другие методы. Отсутствие необходимости в выведении голени снижает риск травмы. Не нужно поднимать суставную щель и можно обеспечить правильное натяжение всех четырех связок.
Кроме того, естественная кинематика сустава более надежно обеспечивает стабильность коленного сустава, чем форма металлоконструкций и полиэтилена.
ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок показано пациентам, которым необходима стабильность в положении стоя на одной ноге. Послеоперационное восстановление проходит быстро и с достижением высокого функционального результата. После эндопротезирования коленного сустава с сохранением обеих крестообразных связок практически никогда не развивается тибиофеморальная нестабильность, требующая ревизии. Траектория движения надколенника также правильная. Пациенты ощущают сустав как более нормальный, реже жалуются на шум (например, щелчки, хруст и треск), испытывают большую уверенность при ходьбе по лестнице и сохраняют большую стабильность в положении стоя на одной ноге.
Наиболее важно то, что, согласно результатам парных двусторонних исследований, пациенты предпочитают ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок другим вариантам эндопротезирования коленного сустава. Как и при любом типе ТЭКС, важно тщательно отбирать пациентов, что позволит обеспечить хороший клинический результат и высокий уровень удовлетворенности пациентов.
м) Клиническое наблюдение. Пациент 49 лет, профессиональный гольфист, обратился с жалобами на боль в коленном суставе, которая нарастала в течение нескольких лет. Лечение заключалось в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, ношении разгрузочного ортеза и инъекциях глюкокортикоидов. Пациент прекратил участие в соревнованиях по гольфу из-за боли в коленном суставе.
При клиническом обследовании выявлена сгибательная контрактура, диапазон движений составил 10—110°. Нестабильности при движениях не отмечалось. При выполнении тестов Лахмана и «переднего выдвижного ящика» не определялся подвывих голени кпереди. На рентгенограммах — резкое сужение суставной щели и выраженная варусная деформация (рис. 6). Пациент был настроен на выполнение ТЭКС. В гольфе баланс имеет исключительно большое значение. Игра в гольф на профессиональном уровне требует стабильности при сгибании в одном коленном суставе под нагрузкой.
Рисунок 6. Пациент 49 лет, профессиональный игрок в гольф, наблюдался в 1976 г. по поводу выраженного артроза с варусной деформацией (a); через 24 года сохранялся хороший результат эндопротезирования имплантатом Таунли (b)
Пациент выбрал ТЭКС с сохранением обеих крестообразных связок. Операция прошла без осложнений. В послеоперационном периоде коленный сустав стабилен, объем движений увеличился (0—140°), болевой синдром купирован. Пациент возобновил профессиональную соревновательную деятельность и выиграл турнир по гольфу в возрасте 52 лет. Пациент продолжает играть в гольф в возрасте 68 лет. Имплантат стабилен, признаки износа и другие осложнения отсутствуют (рис. 6).
