Техника, этапы операции при свернувшемся гемотораксе (ВАТС, видеоассистированная торакоскопическая операция, VATS)
а) Общие принципы:
• В большинстве случаев травматический гемоторакс можно успешно устранить путем установки плевральной дренажной трубки.
• Свернувшимся гемотораксом считают остаточную кровь в плевральной полости объемом более 300—500 мл после первоначальной эвакуации крови по торакостомической трубке (рис. 1).
• «Золотой стандарт» диагностики свернувшегося гемоторакса — неконтрастная КТ грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки в этом случае недостоверна.
• Как правило, видеоассистированное торакоскопическое вмешательство (VATS, от англ. Video-assisted thoracoscopic surgery) противопоказано пациентам, ранее перенесшим операции на грудной клетке, а также пациентам с дыхательной недостаточностью или значительным поражением контралатерального легкого, таким как контузия, ателектаз или пневмония. Связано это с плохой переносимостью вентиляции одного легкого.
• В идеале VATS следует проводить в течение первых 3—5 дней. Раннее проведение VATS (в течение 72 ч после поступления) для эвакуации свернувшегося гемоторакса сокращает продолжительность пребывания в больнице, количество процедур и их стоимость. VATS сложнее и менее эффективно, если его выполняют спустя 7—10 дней после травмы, из-за организации сгустка и формирования плотных спаек.
Рисунок 1. А, Б. Компьютерно-томографическое изображение свернувшегося гемоторакса справа (белые стрелки)
Рисунок 2. В положении лежа на боку при планировании введения порта следует обратить внимание на следующие внешние ориентиры: верхушка лопатки, средняя и передняя подмышечные линии
Рисунок 3. А. Стандартное расположение пациента для видеоассистированной торакоскопии (VATS). Необходимо позаботиться о правильном укладывании обеих рук, чтобы избежать ятрогенных мышечно-скелетных или неврологических повреждений. В положении «складного ножа» нижние реберные промежутки раскрываются для облегчения введения и использования троакара. Б. Расположенную ниже руку вытягивают на операционном столе для облегчения анестезиологического пособия. Верхнюю руку вытягивают, сгибают в локте и закрепляют на подлокотнике. Локоть следует сместить краниально выше плеча, чтобы не мешать хирургу
б) Подготовка и размещение пациента:
• После интубации с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки пациента помещают в положение лежа на боку (оперируемая половина грудной клетки сверху) на вакуумную подушку. Бедра фиксируют к столу широкой липкой лентой.
• При отсутствии травмы позвоночника операционный стол следует согнуть в области бедер, чтобы увеличить расстояние между ребрами и снизить риск повреждения межреберных нервов и хронической боли в послеоперационном периоде.
• Расположенную ниже руку разгибают на операционном столе для облегчения доступа для анестезиологического пособия. Верхнюю руку вытягивают, сгибают в локте и закрепляют на подлокотнике. Локоть следует сместить краниально выше плеча, чтобы не мешать хирургу.
• Нога согнута в колене, а верхняя часть левой ноги выпрямлена, между коленями расположена подушка. Под все костные выступы и в подмышечные впадины (плечевое сплетение) необходимо положить подушечки, чтобы предотвратить нейропатию плечевого сплетения и малоберцовых нервов (наиболее частые повреждения нервов).
• В положении лежа на боку при планировании введения порта следует обратить внимание на следующие внешние ориентиры: верхушка лопатки, средняя и передняя подмышечные линии (рис. 2, 3).
Рисунок 4. Типичный инструментарий, необходимый для видеоассистированной торакоскопической (VATS) хирургии. Для камеры идеально подойдет угловой или шарнирный торакоскопический телескоп диаметром 10 мм. Из инструментов нужны короткий металлический троакар диаметром 10 мм или троакар для VATS, длинные и короткие изогнутые кольцевые пинцеты, длинные и короткие зажимы Харкена, длинные ножницы Метценбаума, ретракторы ВМС США, ретракторы Вейтлэйнера, губчатая палочка на кольцевых пинцетах, щипцы Киттнера или типа «peanut», а также мощный ирригатор-аспиратор
в) Оборудование. Ниже представлены необходимые основные инструменты (рис. 4).
• Шарнирный торакоскоп (5 мм или 10 мм, 0° или 10°).
• Короткий металл-индикатор 10 мм.
• Длинные и короткие изогнутые кольцевые щипцы.
• Длинные и короткие зажимы Харкена.
• Длинные ножницы Метценбаума.
• Губка на кольцевых щипцах.
• Щипцы Киттнера или типа «peanut».
• Эндоскопическое сшивающее устройство (если планируется резекция).
• Лоток с инструментами для открытой торакотомии.
• Электрический ирригатор с отсасыванием (может использоваться для разбивания сгустков и отслоения псевдомембран вокруг легкого и париетальной плевры).
• Стандартные торакостомические трубки.
Рисунок 5. Установка портов видеоассистированной торакоскопии (VATS) и камеры. Количество и расположение портов зависят от локализации гемоторакса
Рисунок 6. Введение катетера с аспирационным кончиком для облегчения эвакуации гемоторакса
Рисунок 7. Удаление сгустка кольцевым пинцетом
г) Хирургическая техника:
• Анестезиолог вводит двухпросветную трубку (или интубационную однопросветную трубку для главного ствола), и легкое сдувают со стороны рабочего гемоторакса.
• Оперирующий хирург стоит с передней стороны грудной клетки, а ассистент — у задней стороны грудной клетки.
• Количество и расположение портов определяет локализация гемоторакса (рис. 5). В большинстве случаев базолатерального или заднебокового свернувшегося гемоторакса необходимы только три порта, образующие равнобедренный треугольник. Начальный порт имеет диаметр 10 мм и используется для размещения торакоскопа. Его обычно располагают вокруг шестого-седьмого межреберного промежутка по средней или задней подмышечной линии. Второй рабочий порт обычно располагают в пятом-шестом межреберье вдоль передней подмышечной линии, чтобы обеспечить хорошую визуализацию основания легкого. Третий порт размещают по задней подмышечной линии в шестом—седьмом межреберье. У худых пациентов инструменты можно вводить непосредственно через разрезы без помощи троакаров.
• При попадании в грудную клетку спайки удаляют путем тупого рассечения и механического орошения, чтобы облегчить полную изоляцию легких.
• Свернувшуюся кровь из плевральных полостей удаляют с помощью периодического аспирационного орошения обильным количеством теплого изотонического раствора натрия хлорида или орошения стерильной водой (рис. 6). Если слой крови толстый, а сгусток организованный, рабочий порт можно удалить и ввести ручной аспиратор Янкауэра. Электрический ирригатор с отсасыванием можно использовать для разбивания сгустков и отслоения псевдомембран вокруг легкого и париетальной плевры.
• Если сгустков много, их можно удалить с помощью кольцевых щипцов, осторожно счистив с плевры (рис. 7).
• Если гемоторакс сильно организован, может потребоваться процедура декортикации. В таких случаях целесообразно перейти на открытую торакотомию, учитывая потенциальную необходимость дополнительного обзора и риск развития кровотечения.
• При небольших разрывах висцеральной плевры можно использовать фибриновый герметик. Клея обычно достаточно, и для устранения небольших утечек в наложении швов нет необходимости.
• По завершении осмотра промывают грудную клетку несколькими порциями теплого изотонического раствора хлорида натрия или стерильной водой. Попросив анестезиолога повторно расширить легкое, легкое погружают в воду, чтобы убедиться в отсутствии пузырьков, свидетельствующих о разрыве или утечке.
• Обычно две грудные трубки вводят через порты по завершении операции: одну прямую грудную трубку 28F кпереди от легкого и другую базолатеральную 28F прямую угловую трубку в реберно-диафрагмальную борозду.
• Достаточно ушить мышечный или фасциальный слои рассасывающимися швами в форме восьмерки с последующим стандартным кожным ушиванием подкожным швом или скобами.
Рисунок 8. А, Б. Рентгенография грудной клетки до и после эвакуации гемоторакса после видеоассистиро-ванной торакоскопии (VATS). (КТ — компьютерная томография)
д) Советы и возможные варианты:
• Диагностику свернувшегося гемоторакса и планирование VATS всегда следует проводить с помощью КТ (рис. 8). Рентгенография органов грудной клетки в этом случае недостоверна.
• VATS следует выполнять в ранние сроки, в течение первых 3—5 дней после травмы. В последующем метод VATS сложнее в выполнении и менее успешен.
• Пациенты с двусторонними повреждениями легких могут плохо переносить спадение одного из легких, обычно необходимое для проведения VATS.
• Нельзя забывать о блокаде межреберного нерва и плевральной блокаде под прямой торакоскопической визуализацией, чтобы уменьшить боль в послеоперационном периоде.
